PRB

(Juin 2003) La difficulté d’accès aux centres de soins et la qualité médiocre des prestations de soins sont probablement deux des raisons pour lesquelles la Zambie connaît à l’heure actuelle une montée du niveau de la mortalité maternelle. Si de nombreuses interventions d’urgence peuvent être évitées en dispensant aux mères des soins rapides et pertinents pour les sauver, un grand nombre de celles qui meurent ne sont pas traitées par un personnel de santé qualifié.

Il se dégage des données que les taux de décès maternels déjà élevés sont en train de s’accentuer. D’après les estimations de l’Enquête démographique et de santé de la Zambie (EDSZ) effectuée en 1996, 649 femmes mouraient pour 100.000 naissances vivantes par suite de complications obstétriques¹. Les chiffres les plus récents, provenant de l’EDSZ de 2001/2002, révèlent que le nombre de décès est passé à 729 pour 100.000 naissances vivantes. Par contre, d’après les estimations fournies par des agences des Nations Unies, le nombre de décès pour la Namibie, pays voisin, se situe aux alentours de 370 pour 100.000 naissances vivantes².

Causes médicales des décès maternels

Comme dans les autres pays en développement, les hémorragies abondantes sont la cause directe principale de complications obstétriques. Les autres causes médicales sont les infections, les problèmes d’hypertension, l’obstruction du travail et les complications résultant d’avortements pratiqués dans des conditions risquées. D’autres femmes meurent des suites de conditions médicales qui sont aggravées par la grossesse ou l’accouchement, telles que le paludisme, l’anémie, le VIH et les maladies cardiovasculaires. En Zambie, d’après les résultats d’une étude du Ministère de la Santé effectuée en 1997, le SIDA représentait 12 % des causes indirectes de décès maternels³.

Les résultats spécifiques d’études sur les décès résultant de causes directes sont présentés ci-après :

• Les hémorragies abondantes comptent pour quelque 34 % des décès maternels, d’après une étude réalisée en 1998 et financée par le Fonds des Nations Unies pour la population⁴. L’étude révélait une incidence plus élevée des cas d’hémorragie pour les accouchements effectués dans les villages (27 sur 48), en comparaison de cinq sur 14 pour les accouchements en établissement de santé.
• Les infections, qui sont souvent la conséquence d’une mauvaise hygiène pendant l’accouchement, comptent pour 13 % des décès maternels en Zambie, indiquait le rapport. D’après l’Organisation mondiale de la Santé⁵, ces infections peuvent être effectivement évitées en accordant une grande attention à ce que l’accouchement se déroule dans des conditions propres.
• L’obstruction du travail, qui survient lorsque le nouveau-né a du mal à traverser la cavité pelvienne, soit en raison de sa position soit en raison de la taille de sa tête, représente 8 % des décès maternels en Zambie, concluait l’étude.
• Les complications par suite d’avortements pratiqués dans des conditions risquées comptent pour un grand nombre de décès maternels, bien que l’avortement soit légal en Zambie. La proportion de décès maternels résultant de l’avortement est passée de 13 %, dans les années 1970, à 30 % au début des années 1990⁶. Un profil du pays dressé en 1998 par l’Office central des statistiques (CSO, Central Statistics Office), constatait que 80 % des femmes admises dans des établissements de soins avec des complications liées à un avortement induit avaient moins de 19 ans⁷. Cependant, bon nombre des décès surviennent en dehors des établissements de soins et ne sont pas signalés.
  Par ironie, la Zambie dispose de l’une des législations les plus libérales sur l’avortement des pays de l’Afrique australe, mais la plupart des femmes et des prestataires de soins ne sont pas au courant de la légalité et de l’existence des services d’avortement. La Loi de 1972 sur l’interruption de grossesse permet l’accès aux services d’avortement sans risque pour des raisons médicales ou sociales. Trois médecins doivent approuver la procédure qui doit être effectuée à un dispensaire ou un hôpital. En milieu rural, chaque dispensaire dispose d’un seul médecin qui a recours à son propre jugement pour procéder à des avortements. La cliente prend un risque car, si des complications surgissent, le dispensaire n’est pas toujours en mesure d’intervenir comme il le faudrait.

L’incapacité à fournir des soins obstétriques en cas d’urgence est un grand problème dans de nombreuses régions du pays. Une étude effectuée dans le district de Kalomo, dans la Province du sud, qui comprend un effectif médical formé de 129 personnes, deux hôpitaux de district et 21 centres de santé, constatait que les établissements n’étaient pas en mesure de fournir des soins obstétriques d’urgence. Ils ne disposaient pas de salles d’opération ni de banques de sang, d’après le programme Prévention de la mortalité maternelle (lancé en 2001 pour apporter une assistance technique aux équipes de gestion de la santé au niveau de district et aux organisations non gouvernementales travaillant dans le secteur de la santé afin de réduire la mortalité maternelle)⁸. Le chef d’équipe du programme, Rueben Mwape, a déclaré que la recherche illustrait la situation dans la plupart des dispensaires ruraux et qu’il était extrêmement urgent de la corriger.

Les facteurs économiques et les longues distances limitent l’accès aux soins

Des études révèlent que bon nombre de femmes ont difficilement accès à des professionnels qualifiés en matière de soins maternels. Par exemple, l’EDSZ 2001/2002 souligne que 43 % seulement des mères accouchent en présence de professionnels de la santé qualifiés, contre 48 % en 1996. Dans un rapport sur les priorités de recherche et les recommandations d’intervention pour la période 1999-2001, l’Office central de la santé de la Zambie observait une tendance chez les femmes à accoucher à domicile à mesure qu’elles avançaient en âge⁹. Le rapport suggérait que la principale raison à cela pouvait être les longues distances à parcourir pour se rendre au centre de santé. D’autres études ont aussi signalé cette tendance. Une étude effectuée dans le district de Katete, dans la Province orientale, indiquait qu’à mesure que les femmes prenaient de l’âge et avaient plus d’enfants, les longues distances et le coût des soins devenaient des préoccupations plus importantes : “il semble se dégager une tendance, chez les femmes qui deviennent plus âgées et à forte fécondité, à accoucher à domicile sans la prestation de soins médicaux, peut-être en raison des longues distances et des coûts associés à l’accouchement hospitalier”¹⁰.

Les populations qui habitent dans les provinces et gros bourgs qui sont desservis par le train ont en général plus facilement accès aux centres de santé. D’après l’EDSZ 2001/2002, 99 % des ménages des zones urbaines vivent dans un rayon de 5 kilomètres d’un centre de santé, en comparaison de 50 % pour les zones rurales.

Naphira Sichale, sage-femme, reconnaît que la distance et le coût des soins sont des problèmes majeurs. “Les gens n’ont tout simplement pas l’argent pour payer les frais médicaux ou les coûts de transport et le centre de santé est habituellement trop loin pour s’y rendre à pied”, déclare-t-elle, soulignant que les femmes préfèrent accoucher avec l’assistance d’amies ou de parentes qui ne font rien payer ou de guérisseurs traditionnels qui se font régler en nature.

En effet, les enquêtes révèlent que la vaste majorité des femmes qui meurent en couches, en Zambie, appartiennent aux catégories sociales d’un revenu moyen ou faible. Seulement 3 % des décès maternels surviennent chez les femmes appartenant aux catégories d’un niveau de revenu élevé, toujours d’après l’EDSZ 2001/2002. Les services de soins de santé varient en raison du système de frais à deux paliers appliqué dans les hôpitaux publics. Une femme du palier inférieur paie 20.000 K environ (4 $EU) et peut obtenir les soins d’un agent clinique, d’une infirmière ou d’une sage-femme (rarement d’un médecin) et des médicaments s’ils sont disponibles. Au second palier, un paiement de 1 million de K environ (100 $EU) donne droit à une chambre individuelle ou à deux, à un médecin sur demande et à des soins médicaux complets, indique un rapport UNICEF de 1999¹¹.

Obstacles culturels et sociaux aux soins

D’autres facteurs culturels et sociaux découragent les femmes de se rendre aux centres de soins. Bon nombre d’entre elles disent que les prestataires de soins ne les respectent pas. D’après l’étude de 1998 financée par le FNUAP, les femmes se plaignent des mauvaises attitudes des agents de soins. Certaines femmes déclarent que les infirmières invectivent les mères qui n’achètent pas d’articles comme des rasoirs, des vêtements de bébé et des gants (les hôpitaux ne fournissent plus ces articles). La présence d’infirmiers est aussi déroutante.

“C’est inconfortable pour une femme d’être examinée par un homme et, en outre, c’est un tabou culturel pour une femme d’être vue au-dessus du genou par un homme qui n’est pas son mari”, affirme Sichale.

L’adhésion à certaines coutumes tribales accroît aussi le risque de décès maternels. L’une de ces coutumes consiste pour les femmes à boire une concoction à base d’herbes qui, selon leurs croyances, les aidera à accoucher rapidement, souligne l’étude du FNUAP. Les concoctions sont souvent faites à la maison, parfois toxiques et préparées dans des conditions peu hygiéniques. Tous ces éléments aggravent le risque pour la mère de souffrir de diarrhée ou de vomissements soudains pendant le travail. Entre autres coutumes, il est parfois appris aux femmes à mettre leurs poignets ou d’autres objets dans le vagin pour en faciliter “l’élargissement” pendant la préparation à la délivrance. Dans certaines communautés, il est aussi tabou d’informer le mari sur les complications, en particulier quand elles sont associées à une hémorragie abondante. Le mari n’est informé que lorsque la condition est trop avancée – ce qui entrave davantage la décision à obtenir des soins en temps voulu.

Une étude a constaté que, dans Kalomo, rares étaient les personnes en mesure de reconnaître les urgences obstétriques et que d’innombrables croyances et pratiques traditionnelles retardaient la décision des patientes de chercher à obtenir des soins. Le rapport de mortalité maternelle pour la région était de 824 décès pour 100.000 naissances vivantes en 1998, bien au-dessus de la moyenne nationale de 649¹².

Mesures pour sauver des vies maternelles

Plusieurs initiatives sont en place pour réduire le nombre des décès maternels. Le gouvernement, avec le soutien de l’UNICEF, a lancé en 1987 l’initiative Maternité sans risque en Zambie dans un effort pour réduire de moitié le nombre de décès maternels. Le gouvernement a décentralisé les établissements de santé et a mis en place des équipes de gestion de la santé au niveau des districts. Des agents de santé ont aussi été affectés dans des zones reculées dans une tentative pour relever le niveau des soins et améliorer la qualité des services. Les dispensaires ont été modernisés et plus de 100 auxiliaires obstétriques traditionnels ont été formés à dispenser des soins aux mères qui accouchent à domicile.

Le projet Santé maternelle et néonatale (SMN), soutenu par l’Agence des Nations Unies pour le développement international (USAID), a établi en l’an 2000 un bureau national en Zambie pour consolider les services essentiels de soins maternels et néonatals, en appliquant les stratégies suivantes :

Prestations de services améliorées : ce programme, qui cherche à renforcer l’éducation et la formation clinique, s’est occupé de réviser le programme de formation de sages-femmes certifiées et d’élaborer un jeu de guides à l’intention des tuteurs et des étudiants, ainsi qu’un manuel de procédures.

Interventions pour changer le comportement : la Zambian White Ribbon Alliance for Safe Motherhood (Alliance zambienne ruban blanc pour la maternité sans risque), créée en 2001, sert de point de coordination pour la stratégie de mobilisation sociale du projet SMN. La stratégie consiste à communiquer des messages de santé d’importance primordiale à travers les programmes des mass médias. Cette initiative a fourni un soutien technique à un certain nombre d’activités, notamment la Campagne pour une santé meilleure (programme de communication multimédia) et un programme d’éducation à distance pour aider les comités de santé de quartier à mobiliser et sensibiliser les communautés à certaines questions, en particulier la préparation à l’accouchement, la reconnaissance des complications obstétriques et la compréhension des besoins post-natals.

Action et plaidoyer : collaborant avec le General Nursing Council of Zambia (Conseil général du personnel infirmier de la Zambie), le projet SMN exerce des pressions auprès du gouvernement pour que le programme révisé pour la formation de sages-femmes certifiées serve de base à la mise à jour des directives techniques nationales s’adressant au personnel des centres de santé. Viendront s’ajouter à ces directives les nouvelles directives de l’OMS : “Managing complications in pregnancy and childbirth : a guide for midwives and doctors” (Prise en charge des complications de grossesse et d’accouchement : guide destiné aux sages-femmes et médecins).

Parmi les interventions les plus récentes, il convient de citer le projet pilote pour fournir des services adaptés aux besoins des femmes, mis en place à Lusaka en l’an 2000. Rosemary Kumwenda, qui a créé le projet, déclare que les services maternels devraient être de haute qualité, d’accès facile, d’un coût abordable, culturellement acceptables et répondre aux besoins des femmes, en particulier des femmes pauvres qui sont exposées à de plus grands risques et sont moins aptes à communiquer que les femmes appartenant à des tranches de revenu plus élevées. “Nous voulons des services qui soient adaptés non seulement aux besoins du bébé, mais aussi aux besoins de la mère”, affirme-t-elle.

Le projet a conduit une enquête pilote dans les dispensaires de Lusaka et a réalisé un guide pratique, s’appuyant sur les expériences et les réponses des mères enceintes. Le guide, qui vise à fournir des outils d’un faible coût pour améliorer les services en milieu démuni, part du principe que les soins, tant techniques qu’émotionnels, sont indispensables à la bonne santé de la mère. Entre autres choses, le guide recommande que le personnel s’adresse aux femmes dans leur langue locale et que des relations plus professionnelles et respectueuses soient instaurées entre les auxiliaires obstétriques traditionnels et le personnel médical.

“Pour nous, cela n’exige pas beaucoup plus de ressources, mais une attitude plus positive des prestataires de soins à l’égard des clientes et vice-versa”, déclare Rosemary Kumwenda. “Nous tenons à développer des relations plus cordiales et mutuellement gratifiantes.”

Zarina Geloo est journaliste free-lance et vit en Zambie.

Références

1. Central Statistical Office (CSO) et Macro International Inc., Enquête démographique et de santé de la Zambie, 1996 (Lusaka, Zambie : CSO et Macro, 1995).
2. CSO et Macro International Inc., Enquête démographique et de santé de la Zambie, 2001-2002 (Lusaka, Zambie : CSO et Macro, 2003).
3. Ministère de la Santé et Central Board of Health (CboH) de Zambie, HIV/AIDS in Zambia : background, projections, impacts, interventions (Lusaka, Zambie : Ministère de la Santé et CboH, décembre 1997).
4. B.G. Nsemukila, A study of factors contributing to maternal mortality in Zambia (Lusaka, Zambie : FNUAP, 1998).
5. Organisation mondiale de la Santé (OMS), “Reduction of maternal mortality : A joint WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank statement” (OMS : Genève, 1999).
6. Ministère de la Santé et Family Care International, Safe motherhood in Zambia – a situation analysis (Lusaka, Zambie : Ministère de la Santé, 1994).
7. CSO, Country profile 1998 (Lusaka, Zambie : CSO, 1999).
8. R. Mwape, Needs assessment (Lusaka, Zambie : Programme de prévention de la mortalité maternelle, 2002).
9. CboH, Zambia national health research agenda : national health research priorities and recommendations for action 1999-2001 (Lusaka, Zambie : CboH, février 1999).
10. C.L. Sitali, A study of home-based deliveries in Katete district (Lusaka, Zambie : University Teaching Hospital, 1999).
11. Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF), Reducing maternal mortality and morbidity (Lusaka, Zambie : UNICEF, 1999).
12. Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD), Civil Society for Poverty Reduction, What can we do about poverty in Zambia? (Lusaka, Zambie : PNUD, 2002) ; et PNUD, Programme review and strategy development report (Lusaka, Zambie : PNUD, 2002).

Pour plus d’infos

Central Board of Health (Office central de la santé) : www.cbohresearch.org.zm

Prevention of Maternal Mortality Programme in Zambia (Programme de prévention de la mortalité maternelle en Zambie) : www.pmmz.org.zm

Zambia Integrated Health Programme (Programme de santé intégrée en Zambie): www.zihp.org

University of Zambia Medical Library (Bibliothèque médicale de l’Université de Zambie) : www.medguide.org.zm

Pour en savoir plus sur la mortalité maternelle dans le monde en développement, lire le rapport du PRB Pour une maternité sans risques : comment éliminer les obstacles aux soins.