PRB

(Mai 2003) Depuis 1979, début des gaige kaifang (réforme et ouverture), la Chine a pris le chemin de son intégration dans le système économique mondial, les investissements étrangers sur son territoire et l’exportation de ses produits dans le monde entier. Pour ce pays, et son 1,3 milliard d’habitants, l’intégration économique a produit une mobilité sans précédent de ses populations, qui s’accompagne de contacts avec les touristes et autres personnes venues de l’étranger. La santé des populations chinoises est ainsi de plus en plus liée à celle des populations du reste de l’Asie et au-delà. L’apparition du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) démontre, à une époque d’interdépendance sociale, politique et économique accrue, que la Chine est astreinte à un effort national et international intensifié afin de juguler la propagation des maladies infectieuses.

La Chine n’est plus isolée du monde

Depuis 1979, les frontières de la Chine connaissent une ouverture progressive, d’où des mouvements massifs de populations vers l’étranger et vers la Chine. En 2002, la Chine a reçu quelque 97 millions de visiteurs¹. Parallèlement, l’amélioration de l’économie a permis à un nombre croissant de Chinois de voyager sur le territoire national et à l’étranger, produisant ainsi des échanges commerciaux sans précédent entre le monde extérieur et toutes les provinces chinoises.

La plupart des visiteurs en Chine viennent d’Asie, notamment de la diaspora chinoise sise à Taiwan et à Hong kong. De fait, Hong Kong est le point de concentration essentiel des flux de populations à destination et en provenance de la Chine, depuis 25 ans, avec pour point d’orgue le retour de Hong Kong sous la souveraineté chinoise en 1997. Selon le ministère du Plan de Hong Kong, l’on comptait aux huit postes frontaliers entre Hong Kong et la Chine, en 2001, 117 millions de passages, soit trois fois plus qu’en 1990². Selon le ministère, ce chiffre pourrait dépasser 300 millions d’ici 2020. Outre des centaines de vols aériens et de traversées par ferry, l’un des postes frontaliers entre Hong Kong et la Chine est aujourd’hui ouvert 24 heures sur 24, offrant ainsi aux 6,8 millions de citoyens de Hong Kong un accès illimité à la Chine continentale. Les passages frontaliers connaissent leur summum au moment des fêtes traditionnelles, dont la plus importante reste la Fête du Printemps, c’est-à-dire le Nouvel An chinois.

L’interaction sociale et économique entre les habitants de Taiwan et ceux de la Chine a également connu une augmentation sensible ces quinze dernières années. En 1988, quelque 430.000 Taiwanais se sont rendus en Chine ; en 2002, ce chiffre se montait à quelque 4 millions³. Cette augmentation énorme se retrouve dans les résultats record des investissements et des échanges commerciaux taiwanais en Chine : la Chine constitue le principal marché des exportations de Taiwan, cette année, surpassant les États-Unis⁴. Les entreprises taiwanaises ont ouvert des bureaux et des usines sur tout le territoire chinois et de nombreux Taiwanais résident aujourd’hui en Chine. Les estimations diffèrent, mais l’on présume que quelque 300.000 Taiwanais vivent à Shanghai et que 200.000 autres environ sont installés dans les villes bordant le couloir Shanghaï-Nanjing, dans la province de Jiangsu⁵. Selon certaines estimations, le nombre de Taiwanais implantés dans les provinces australes, notamment Fujian et Guangdong, serait encore plus important. La majorité de ces “expatriés” taiwanais, 1 million selon certaines estimations, sont instruits, cadres supérieurs ou chefs d’entreprise, accompagnés de leurs familles, et représentent près de 4 % de la population taiwanaise (22,5 millions)⁶.

Les citoyens chinois jouissent aujourd’hui d’une liberté de mouvement sans précédent. Avant la “réforme et ouverture”, le hukou – c’est-à-dire le système d’enregistrement des ménages – restreignait les déplacements des habitants des zones rurales pour se rendre dans d’autres provinces ou zones urbaines, tout en assurant aux habitants des zones rurales l’accès aux services sociaux, coupons d’alimentation, scolarité et soins médicaux. Les unités de travail urbaines, ou danwei, contrôlaient les déplacements des travailleurs, dont les dossiers ne pouvaient être transférés à une autre unité que dans des circonstances spécifiques et avec l’aval des autorités idoines.

Dès 2001, plusieurs provinces ont assoupli le système de hukou, permettant ainsi une migration rurale accrue vers les zones urbaines. Un système provincial de pièces d’identité permet aux résidents de travailler dans toute leur province. Si les cadres instruits sont d’ordinaire libres d’aller travailler dans les villes de leur choix et possèdent les ressources nécessaires pour des soins médicaux, la plupart des travailleurs agricoles ne possèdent aucune assurance-maladie et peu de revenus disponibles pour régler les frais de traitement médical. Hors de leur résidence de domiciliation, les travailleurs agricoles n’ont pas droit aux soins subventionnés et ont peu accès aux établissements de soins payants des villes.

Les politiques adoptées par les autorités centrales ont encouragé la multiplication des possibilités de déplacement sur le territoire national. Tous les Chinois employés bénéficient de trois congés nationaux, d’une semaine ou davantage. Le Nouvel An, fin janvier ou début février, dure jusqu’à deux semaines, ce qui permet aux travailleurs migrants d’aller rendre visite à leurs familles et les Chinois, en général, ont ainsi la possibilité de se rendre sur les lieux où ont vécu leurs ancêtres, selon la tradition. Selon ses estimations, la municipalité de Guangzhou, province de Guangdong, a accueilli quelque 6 millions de touristes au moment du Nouvel An 2003. La fête nationale du 1^er octobre et le 1^er mai sont également l’occasion de grands mouvements des populations, puisqu’il s’agit de congés d’une semaine chacun⁷.

Des millions de Chinois se rendent également à l’étranger. Quelque 16,6 millions de Chinois sont rendus en 2002 à l’étranger pour affaires ou à des fins touristiques⁸. Les touristes chinois sont autorisés à se rendre dans plus de 30 pays, y compris récemment en Allemagne, pays de l’espace Schengen, donnant accès à 14 autres pays européens sans autre contrôle frontalier⁹. De nombreux pays, notamment ceux d’Asie qui étaient largement tributaires des revenus produits par le tourisme japonais dans le passé, s’ouvrent maintenant au tourisme chinois à titre de destinations touristiques privilégiées.

Démarche de la Chine en matière de santé publique

L’épidémie de SRAS démontre de façon bouleversante les risques sanitaires des maladies infectieuses, dans une économie mondiale interdépendante. A l’instar de nombreux autres pays, le système de santé de la Chine ne reflète pas les avantages économiques de la mondialisation. En outre, les autorités centrales ont cédé aux provinces les pouvoirs budgétaires, et les financements et l’encadrement au niveau central et local sont désormais inférieurs à ce qu’ils étaient avant 1979.

La réponse de la Chine face au syndrome respiratoire aigu sévère, depuis trois mois, est la copie conforme de ce qu’elle fut face au VIH/SIDA, ces trois dernières années. Dans les deux cas, il s’est agi d’une dénégation. Les autorités sanitaires sont en outre immobilisées par un système juridique conçu de manière à dissimuler tout désastre aux yeux du monde extérieur. Le secret d’État interdit aux autorités locales de signaler toute poussée épidémique, jusqu’à ce que le ministère de la Santé publie un communiqué à cet effet. Ainsi, en vertu de la loi de 1989 sur les maladies infectieuses, les gouvernements locaux ne peuvent “annoncer la désignation d’une zone épidémique”, ni prendre de meures d’urgence, par exemple des mesures de quarantaine, sans en demander l’autorisation officielle préalable auprès de l’ “échelon immédiatement supérieur”.

Ce n’est que lorsque le Premier ministre, Wen Jiabao et le vice-Premier ministre, Wu Yi , se sont penchés sur la crise du syndrome respiratoire aigu sévère, que la bureaucratie médicale a opéré une mobilisation interne à partir des comptes rendus provinciaux présentés à Beijing et que la coopération avec la communauté médicale internationale a commencé. Le 4 avril, Wu Yi s’est rendu au Centre chinois de prévention et de soins des maladies infectieuses et a ordonné aux cadres du Centre de mettre en place un mécanisme d’urgence pour prendre en charge les poussées subites de cas infectieux, ce mécanisme devant inclure un système d’information de santé publique, un dispositif d’alerte rapide et de compte rendu.

Les maladies infectieuses continueront à toucher les populations sous-desservies

Étant donné l’immensité démographique de la Chine, ses ressources limitées et la réticence politique, les autorités sanitaires chinoises n’ont pas été en mesure de suivre avec précision la gamme de problèmes de santé et d’y répondre efficacement. Un budget de santé publique insuffisant, des services de santé ruraux inadéquats et une surveillance médiocre empêchent tout investissement efficace de ressources afin de juguler la propagation de maladies infectieuses, telles que l’hépatite, la syphilis, le VIH et la tuberculose (TB).

Hépatite

L’hépatite B et C touche plus de 200 millions de Chinois. L’hépatite B touche 170 millions de personnes (soit 14 % de la population), alors que l’hépatite C, plus grave, touche environ 40 millions de personnes (soit 3,3 % de la population)¹⁰. L’hépatite, à l’instar du VIH, est transmise par contact sexuel, l’échange d’aiguilles, l’utilisation de matériel médical non stérilisé et les produits sanguins contaminés. Il existe un vaccin (US$4,00) contre l’hépatite B, mais les vaccinations restent limitées : 10 % à 40 % dans les zones rurales et ce, en dépit d’une aide étrangère importante pour en couvrir en partie le coût ¹¹. L’hépatite B et C, qui produit une morbidité chronique du foie, contribue à la détérioration de la santé générale des populations, notamment lorsqu’il s’agit d’une co-infection chez les séropositifs et les sidéens. Tout comme de nombreuses autres maladies infectieuses, les malades restent asymptomatiques pendant de longs laps de temps et ignorent souvent qu’ils en sont porteurs, ce qui les amène, sans le savoir, à contaminer d’autres personnes.

Syphilis

La syphilis et autres infections sexuellement transmissibles (IST) constituent un grave problème sanitaire en Chine. De 1993 à 1999, la croissance moyenne du taux d’incidence se situait à 84 % par an¹². De manière significative, la région côtière a été la première signalée à cet égard et sa source présumée a été la venue d’étrangers dans les villes qui ont, les premières, ouvert leurs portes aux échanges commerciaux et touristiques. La transmission s’est ensuite propagée aux zones rurales¹³. Le taux de croissance exponentiel des IST est une cause d’inquiétude profonde pour plusieurs raisons. Les IST sont difficiles à contrôler en raison de la nature intime de leur transmission, de la réticence des porteurs à faire appel aux services médicaux aux fins de traitement et, dans certains cas, en raison de l’absence pendant longtemps de symptômes. Les IST favorisent en outre la propagation d’autres infections, notamment le VIH/SIDA.

VIH/SIDA

Selon les estimations, entre un et deux millions de Chinois sont séropositifs ou sidéens et 15 millions d’entre eux le seront, d’ici à l’an 2010, si des mesures efficaces ne sont pas prises¹⁴. Le système de santé chinois n’est pas en mesure de faire face à la propagation du VIH, ni de traiter les séropositifs ou les sidéens en raison de ses capacités insuffisantes, notamment une épidémiologie médiocre, l’absence de médecins formés à cet effet, l’accès restreint aux traitements efficaces et l’absence de plan national de prévention et d’éducation.

Tuberculose

Il y a en Chine 550 millions de personnes infectées au bacille de la tuberculose, dont 4,5 millions présentent une tuberculose active et entre 120.000 et 250.00 décès surviennent chaque année. Quelque 80 % des tuberculeux, en Chine, vivent dans des zones rurales et 63 % d’entre eux sont jeunes ou d’âge moyen, d’où une charge économique importante pour les familles touchées¹⁵. La tuberculose est prévalente dans les régions pauvres et, étant donné que son traitement est long et onéreux, de nombreux malades arrêtent de prendre les médicaments avant l’achèvement du cycle de traitement. La résistance de la tuberculose aux médicaments atteint donc près de 30 %, ce qui contribue à la propagation de cette maladie. Depuis 15 ans, les Nations Unies, la Banque mondiale, le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, ainsi que les organismes d’aide britannique et japonais apportent leur concours aux programmes de traitement de la tuberculose en Chine. En dépit de millions de dollars investis, selon l’Organisation mondiale de la Santé, la Chine fait face à d’importantes difficultés pour contrôler la tuberculose, en raison notamment de l’étendue de son territoire, de sa forte démographie et d’un engagement politique très hésitant¹⁶.

Quelles sont les perspectives pour la Chine ?

Une intégration économique mondiale accrue, une multiplication des déplacements à travers les frontières et sur le territoire national, ne feront qu’aggraver davantage les difficultés gigantesques auxquelles est confronté le système de santé en Chine. La grande majorité des habitants est dépourvue d’assurance-maladie. Les hôpitaux ont davantage recours aux services de soins payants pour rester en activité : il est donc difficile aux pauvres et à la classe moyenne inférieure de se prévaloir de soins de prévention ou de traitement. La situation économique chinoise s’est certes améliorée ces trente dernières années, mais les budgets de santé publique octroyés par les autorités centrales restent déficients et l’aide internationale n’a pas développé des capacités suffisantes dans ce secteur pour réagir efficacement aux maladies émergentes, tells que le VIH ou le syndrome respiratoire aigu sévère.

Andrew Thompson, boursier de recherche Freeman pour les Études sur la Chine auprès du Center for Strategic and International Studies (CSIS) à Washington D.C., a effectué de nombreux déplacements en Chine. Il parle, écrit et lit couramment le mandarin.

Références

1. Xinhua, “China’s cross-border tourism prospers in 2002”, 31 décembre 2002.
2. Antoine So, “500,000 in weekly trips across border”, South China Morning Post, 22 mai 2002.
3. Ministère des Affaires économiques, Conseil des affaires de la Chine continentale, Taiwan, données consultée en ligne à www.mac.gov.tw, le 2 mai 2003.
4. Les statistiques des exportations de Taiwan conjuguent Hong Kong et la Chine. Pour toute l’année 2002, 24 % des exportations de Taiwan ont eu pour destination la Chine, par rapport à 20 % vers les États-Unis. Source : direction des Douanes, ministère des Finances, République de Chine, consultées en ligne à www.moeaboft.gov.tw, le 2 mai 2003.
5. Joseph Kahn, “With one stop, flight to Taiwan from China ends a 50-year freeze”, New York Times, 27 janvier 2003.
6. Carl Haub, Fiche de données sur la population mondiale 2002 (Washington, DC : Population Reference Bureau, 2002).
7. William Kazer, “The mainland attraction”, South China Morning Post, 31 mai 2003. Consulter également Financial Times Information, “Tourism brings Guangzhou US$240M during spring festival”, 10 février 2003.
8. “Lives of Chinese people improve markedly in five years”, People’s Daily, 5 mars 2003.
9. Mark O’Neil, “Chinese tourists set to rise as EU prepares to ease visa restrictions”, South China Morning Post, 23 janvier 2003. Consulter également “Chinese tourists bring vitality to German market”, Xinhua/People’s Daily, 5 mars 2003.
10. Z.T. Sun, L.H. Ming, X. Zhu et J.H. Lu, “Prevention and control of hepatitis B in China”, Journal of Medical Virology 67, no. 3 : 447-50. Consulter également la Fondation chinoise pour la prévention et le contrôle de l’hépatique, statistiques consultées en ligne à www.csyhepa.com, le 15 mars 2003.
11. BBC News, “China launches battle against hepatitis”, 1er juin 2002.
12. X. Gong et al., “Epidemiological analysis of syphilis in China through 1985 to 2000”, Chinese Journal of Sexually Transmitted Infections 1, no. 1 (2001) : 1-6.
13. Gong et al., “Epidemiological analysis of syphilis in China”.
14. Stephen Morrison et Bates Gill, Averting a full-blown HIV/AIDS epidemic in China (Washington, DC : Center for Strategic and International Studies, février 2003). Voir aussi Deutsche Presse-Agentur, “WHO urges China to curb growing TB crisis”, 4 juin 2001. Consulter également l’Organisation mondiale de la santé, WHO report 2003 – global tuberculosis control : surveillance, planning, financing.
15. OMS, WHO report 2003 – global tuberculosis control : 30, consulté en ligne à www.who.int/gtb, le 2 mai 2003.