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(Mars 2003) En vingt ans seulement, le VIH/SIDA est devenu l’épidémie la plus destructrice que le monde connaisse. Quarante millions de personnes, répandues partout dans le monde, vivent avec le VIH/SIDA et des millions d’autres individus, familles, enfants et communautés affectés par le VIH/SIDA se heurtent à des défis multiples¹. Néanmoins, si de nombreux pays continuent d’enregistrer des taux croissants de prévalence du VIH, cette infection semble ralentir au Cambodge.

Depuis la détection de son premier cas d’infection au VIH, en 1991, le Cambodge connaissait une croissance rapide de ses taux d’incidence et de prévalence du VIH/SIDA. Le VIH est l’épidémie qui se propage le plus rapidement en Asie. Mais, depuis 1997, il semble que l’adoption de fermes mesures politiques et la réaction du public aient favorisé un ralentissement de cette épidémie chez les populations à risque. Une approche à facettes multiples, notamment un programme d’utilisation du préservatif à 100 pour 100 et des mesures pour éliminer la stigmatisation et réduire la vulnérabilité des individus, a amélioré la connaissance sur le VIH/SIDA et accru l’adoption de comportements sans danger, ce qui s’est traduit par une réduction des taux d’infection. Dans l’ensemble, l’estimation de la prévalence nationale du VIH chez la population âgée de 15 à 49 ans est tombée de 3,3 % en 1998 à 2,6 % en 2002. Cette estimation repose sur des données annuelles recueillies par le système de surveillance national auprès des travailleuses du sexe, des agents de police, des malades de la tuberculose, des donneurs de sang et des clientes des dispensaires de soins prénatals. La baisse la plus marquée a été enregistrée chez les travailleuses du sexe directement impliquées (au niveau des maisons de prostitution), chez lesquelles le taux de prévalence brut du VIH, qui était de 42,6 % en 1998, est tombé à 28,8 % en 2002. Une réduction moins marquée de la prévalence du VIH a été enregistrée chez les femmes enceintes, où le taux, qui était de 3,2 % en 1997, se situait à 2,8 % en 2002². Malgré ces nouvelles prometteuses, la poursuite d’un soutien vigilant s’avère nécessaire pour continuer sur cette lancée et préserver les changements positifs réalisés.

Les populations qui adoptent des comportements à risque élevé

Le VIH peut se transmettre d’une personne à une autre par des relations sexuelles non protégées, par des transfusions de sang contaminé ou par l’utilisation de matériel d’injection non stérilisé, et d’une mère infectée à son enfant pendant la grossesse, pendant le travail ou pendant l’allaitement. Au Cambodge, le mode le plus courant de transmission du VIH est par le contact sexuel, principalement par le sexe hétérosexuel. Bien que l’épidémie ait été principalement concentrée dans les groupes qui adoptent des comportements à risque élevé, notamment les travailleuses du sexe et leurs clients, les agents de police et le personnel militaire, l’épidémie du Cambodge est désormais considérée comme une épidémie générale, le VIH se propageant des ces individus à risque à leurs époux et partenaires.

Le sexe commercial est la conduite de rapports sexuels pour de l’argent ou d’autres faveurs. Au Cambodge, le sexe commercial peut être observé chez les travailleuses du sexe directement impliquées et les travailleuses du sexe indirectement impliquées (au niveau des bars, des salons de massage ou des bars karaoké). D’après l’Enquête des postes sentinelles de surveillance du VIH (HSS), réalisée en 2002, si le VIH a reculé chez les travailleuses du sexe, les taux de VIH demeurent relativement élevés – 29 % chez les travailleuses du sexe directement impliquées et 15 % chez les travailleuses indirectement impliquées³.

Les agents de police et le personnel militaire sont un autre groupe qui est engagé dans des activités à risque élevé : ils travaillent souvent loin de leur femme et de leur famille et fréquentent des travailleuses du sexe. En 1999, près de 10 % des agents de police du Cambodge ont indiqué qu’ils avaient eu recours au sexe commercial non protégé pendant le mois précédant l’Enquête des postes sentinelles de surveillance des comportements (BSS). Parmi le personnel militaire, 30 % n’avaient pas régulièrement employé de préservatif dans leurs rapports avec les travailleuses du sexe pendant les trois mois précédant l’enquête⁴.

In 1999, 43 % des hommes mariés habitant en milieu rural et 27 % de ceux habitant en milieu urbain ont signalé qu’ils avaient eu recours au sexe commercial sans utiliser de préservatif⁵. Cette grosse proportion de sexe commercial non protégé favorise l’épidémie entre travailleuses du sexe et clients, entre travailleuses du sexe et partenaires sexuels non commerciaux ou époux, ainsi qu’entre clients et partenaires ou époux. Si les femmes en âge de procréer sont infectées, elles peuvent transmettre le VIH à leurs enfants.

Prévention de la transmission du VIH/SIDA

Les moyens les plus économiques de réduire la propagation du VIH sont la prévention et la protection. Les efforts de prévention déployés par le Cambodge depuis le milieu des années 1990 ont visé pour une grande part à encourager l’utilisation du préservatif par les hommes qui pratiquent le sexe commercial et à décourager les hommes d’avoir recours à cette activité. En outre, le gouvernement a lancé en 1999 une campagne d’utilisation du préservatif à 100 % chez les travailleuses du sexe des maisons de prostitution qui a été copiée sur le programme de la Thaïlande mené avec succès.

Recours au préservatif

L’action du gouvernement s’est traduite par un recul net de la prévalence du VIH chez les travailleuses du sexe directement impliquées et une baisse moins marquée chez les travailleuses du sexe indirectement impliquées (voir Figure 1). Etant donné que les maisons de prostitution peuvent avoir à fermer si elles n’observent pas la règle de l’utilisation du préservatif à
100 %, de nombreux propriétaires de ces établissements éduquent leurs travailleuses sur le VIH et insistent sur la nécessité d’avoir recours au préservatif. Chez le personnel de police, l’utilisation du préservatif dans le cadre du sexe commercial est passée de 69 % en 1999 à 85 % en 2001⁶. D’après ces données cependant, le programme a encore un chemin à parcourir avant d’atteindre le niveau d’utilisation à 100 % : dans le 2002 Rapport sur l’épidémie mondiale de VIH/SIDA, 22 % des travailleuses du sexe signalaient que leurs clients n’avaient pas recours au préservatif. De plus, malgré la réduction générale de la prévalence du VIH, certaines provinces continuent d’enregistrer des taux de prévalence qui se poursuivent au même rythme ou qui sont même en hausse chez les travailleuses du sexe⁷.

Figure 1

Pourcentage des travailleuses du sexe infectées au VIH, Cambodge

Note : TSDI = travailleuses du sexe directement impliquées
TSII = travailleuses du sexe indirectement impliquées
Source : Enquête des postes sentinelles de surveillance du VIH, 2002.

Education

L’éducation est indispensable aux efforts de prévention. D’après l’Enquête démographique et de santé effectuée en 2000 au Cambodge, alors que la majorité des femmes cambodgiennes (95 %) étaient au courant du VIH/SIDA, seulement 39 % étaient au courant des autres infections sexuellement transmissibles (IST). La méconnaissance des IST varie considérablement suivant les provinces : 29 % des femmes de la province de Prey Veaeng ne sont pas en mesure d’identifier d’autres IST, par rapport à 91 % des femmes pour la province de Kampong Spueu⁸. La diffusion d’informations sur les IST et l’obtention du traitement approprié se sont traduites par une utilisation plus répandue du préservatif, diminuant ainsi le risque de transmission du VIH.

Dans l’ensemble, près des trois quarts (73 %) des femmes âgées de 15 à 49 ans signalent qu’elles connaissent au moins une méthode importante de prévention du VIH/SIDA. Ces méthodes comprennent la restriction du nombre des partenaires sexuels, le recours au préservatif et l’abstention de rapports sexuels. La connaissance varie suivant le cadre de vie – 86 % des femmes vivant en milieu urbain signalent qu’elles connaissent au moins une méthode pour éviter la transmission du VIH, contre 71 % des femmes en milieu rural⁹. En outre, les femmes mariées n’ont habituellement aucun contrôle sur les stratégies mentionnées ci-dessus pour éviter l’infection au VIH. Il est nécessaire de diffuser de plus amples d’informations, en particulier en milieu rural, afin d’accroître la connaissance sur les mesures de prévention.

Conseil de dépistage volontaire

Le conseil de dépistage volontaire est essentiel aux efforts de prévention et de contrôle de l’épidémie de VIH/SIDA. Les individus qui sont au courant de leur état de santé relatif au VIH peuvent prendre les mesures appropriées pour protéger les autres et préserver leur propre santé. Le conseil de dépistage volontaire (CDV) est une approche qui incorpore des conseils pré-test et post-test au processus d’information de l’individu sur son état à l’égard du VIH. Pendant la séance de conseil, les dispensateurs fournissent des messages de prévention indispensables sur les méthodes, comme le recours au préservatif et à des aiguilles propres. Pour les personnes infectées au VIH, le CDV est un moyen de vulgarisation : il permet d’orienter les individus vers des services de traitement des infections opportunistes et vers des services de soins et de soutien. Il diffuse aussi des informations sur les moyens par lesquels les individus peuvent empêcher la transmission de l’infection à d’autres. Pour ceux qui ne sont pas atteints du VIH, l’importance d’un comportement préventif est mise en valeur. Le CDV, lors de la transmission des données anonymes aux systèmes d’informations sanitaires, aide les gouvernements en leur procurant des informations sur les niveaux de VIH, leur permettant ainsi d’axer les programmes sur les populations qui en ont besoin.

Seulement 3 % des femmes cambodgiennes signalent qu’elles ont subi un examen de dépistage du VIH ; leur pourcentage varie entre 14 % à Phnom Penh et 0,1 % à Kampong Thum. Les femmes des villes sont normalement quatre fois plus nombreuses à avoir subi un examen de dépistage que les femmes rurales. Les niveaux d’examen de dépistage varient aussi en fonction du niveau d’éducation – 8 % des femmes ayant achevé des études secondaires ou supérieures ont été soumises à l’examen de dépistage contre seulement 1 % pour les femmes peu instruites. En moyenne, un quart des femmes qui n’ont pas fait l’objet d’un examen de dépistage déclarent qu’elles le voudraient, leur pourcentage variant entre 59 % à Kampong Chhnang et
3 % à Prey Veaeng¹⁰.

Soins et traitement des personnes vivant avec le VIH/SIDA

En 2001, environ 157.000 personnes vivaient avec le VIH/SIDA au Cambodge¹¹. Bon nombre de ces individus et des membres de leur ménage connaissent des épreuves économiques, sociales et psychologiques extrêmes. Les familles vivant avec le VIH/SIDA épuisent souvent leurs ressources personnelles en payant un traitement inapproprié et inefficace, le système de soins de santé étant insuffisamment équipé. En outre, les problèmes de santé peuvent affecter le rendement professionnel et l’aptitude à travailler. Le Gouvernement royal du Cambodge et les organisations non gouvernementales (ONG) partenaires sont en train de fournir des services de soins et de soutien, tant au niveau des institutions qu’à domicile, mais l’augmentation de ces programmes, en particulier en milieu rural, demeure un problème primordial.

Bien qu’il n’y ait pas de remède au VIH/SIDA, les antirétroviraux (ARV) ont le pouvoir d’améliorer remarquablement la santé des personnes infectées au VIH et d’allonger leur vie. Malheureusement, le coût et les soins cliniques de ces médicaments font qu’ils sont hors de portée pour la majorité des Cambodgiens vivant avec le VIH. Des efforts pour réduire le prix des ARV au Cambodge font partie du défi à relever pour répondre avec humanité, efficacité et équité aux besoins de soins des personnes atteintes du VIH/SIDA, ainsi qu’à un coût qui soit à leur portée.

Au Cambodge, une personne sur cinq avec le VIH est aussi infectée par la tuberculose¹². La tuberculose est la cause principale de mortalité chez les personnes infectées au VIH étant donné qu’elle accélère la progression de la maladie. Depuis l’établissement du Programme national de la tuberculose, en 1994, le Cambodge a réalisé des progrès remarquables dans le domaine de la détection et du traitement des cas de tuberculose. Il a été à même d’étendre le traitement thérapeutique de la tuberculose au niveau des communautés par le biais du traitement de brève durée sous surveillance directe (DOTS) partout dans le pays. Néanmoins, il reste encore beaucoup à faire pour renforcer la surveillance des co-infections TB/VIH et mettre au point des interventions adaptées aux besoins pour contrôler cette double épidémie.

Prévention de la transmission mère-enfant

À mesure que l’accès au traitement s’améliore, la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant s’améliorera aussi. Le traitement par antirétroviraux des femmes enceintes infectées au VIH et la garantie de l’application de procédures d’accouchement sans risque peuvent réduire le danger de transmission pendant l’enfantement. En l’absence de ces médicaments, les mères ont besoin d’être conseillées sur les options d’alimentation de leur nourrisson afin de réduire le risque de transmission du VIH. L’ONUSIDA recommande l’allaitement exclusif pour la prévention de la transmission mère-enfant dans les pays en développement où la mortalité infantile est élevée. Si le VIH peut être transmis au nourrisson par la lactation, le risque est réduit avec l’allaitement exclusif et les avantages qu’il procure pour éviter d’autres infections mortelles, comme la diarrhée, surpassent les risques de l’allaitement non exclusif¹³.

Conséquences sur le plan de l’action

À ce jour, le Cambodge a remporté un certain succès dans la lutte contre le VIH/SIDA. Des mesures d’action, telles que la campagne d’utilisation du préservatif à 100 % et l’intégration de messages sur le VIH/SIDA dans le cadre des travaux des autres organismes gouvernementaux, comme le Ministère de la Défense, ont contribué à la réduction des taux d’infection au VIH/SIDA chez les populations ayant des comportements à risque. Les messages de prévention et de protection doivent continuer à cibler ces groupes et la vigilance doit être poursuivie pour combattre la propagation de l’épidémie à la population générale. Les services de conseil de dépistage volontaire du VIH/SIDA doivent être élargis à l’ensemble du pays pour aider à combler le besoin insatisfait, ainsi que pour sensibiliser davantage chaque individu à s’informer sur son état de santé à l’égard du VIH/SIDA. Des efforts pour aider les personnes vivant avec l’infection et pour prévenir la transmission mère-enfant doivent être intégrés aux initiatives futures. Pour arrêter la propagation du VIH/SIDA, il est indispensable d’appliquer une stratégie globale soutenue qui privilégie la prévention, l’éducation et la communication, l’accès au préservatif et aux modes de protection contre le VIH, le conseil de dépistage VIH et, enfin, les soins et le soutien des personnes vivant avec l’infection.

Références

1. Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), Rapport sur l’épidémie mondiale de VIH/SIDA (Genève : ONUSIDA, 2002).
2. Centre National du VIH/SIDA, de Dermatologie et des MST (NCHADS), diffusion publique des données HSS 2002, 10 septembre 2002, à Phnom Penh (pas de données disponibles sur la prévalence du VIH chez les clientes des dispensaires de soins prénatals pour 1997) ; Enquête de surveillance des comportements au Cambodge (BSS) 2001 (Phnom Penh : NCHADS, 2001).
3. NCHADS, HIV sentinal surveillance survey (HSS) 2000 et diffusion publique des données HSS 2002, 10 septembre 2002.
4. NCHADS, BSS 2000.
5. NCHADS, BSS 2000.
6. NCHADS, BSS 2001.
7. ONUSIDA, Rapport sur l’épidémie mondiale de VIH/SIDA.
8. Institut National de la Statistique (NIS), Direction générale de la Santé [Cambodge] et ORC Macro, Enquête démographique et de santé du Cambodge (CDHS) 2000 (Phnom Penh, Cambodge, et Calverton, Maryland : NIS Direction générale de la Santé et ORC Macro, 2001) : 198.
9. NIS, Direction générale de la Santé [Cambodge] et ORC Macro, CDHS 2000 : 191.
10. NIS, Direction générale de la Santé [Cambodge] et ORC Macro, CDHS 2000 : 197.
11. NCHADS, diffusion publique des données HSS 2002, 10 septembre 2002.
12. Organisation mondiale de la Santé, Global tuberculosis control (Genève : OMS, 2001) : 30.
13. ONUSIDA, Rapport sur l’épidémie mondiale de VIH/SIDA.

Pour plus d’infos

Prière de prendre contact avec le Département de la planification et des informations sanitaires, Ministère de la Santé, #151-153, Blvd Kampuchea Krom Ave., Phnom Penh, Cambodge
E-mail : ratnary@bigpond.com.kh