PRB

(Juillet 2001) Les enfants vivant dans les pays industrialisés aujourd’hui habitent un monde complètement différent de celui des générations passées. Les maladies infectieuses traditionnelles sont en grande partie sous contrôle : la variole a été éradiquée, la polio a quasiment disparu, la rougeole est sous contrôle, la diphtérie et le tétanos sont rares et le choléra a quasiment disparu. Aux Etats-Unis, l’espérance de vie d’un bébé né aujourd’hui est de plus vingt ans supérieure à celle d’un enfant né au début du XXIème siècle.

Les enfants dans les régions moins affluentes du monde n’ont pas cette chance. Dans les pays moins développés, surtout dans les moins les moins avancés, les maladies infectieuses, en particulier la dysenterie, la pneumonie, la malaria, la rougeole et le SIDA, restent des causes majeures de morbidité et de mortalité infantiles. La mortalité infantile est forte. L’espérance de vie à la naissance aux Etats-Unis est de 76,5 ans, pourtant dans les pays les moins avances, 3 personnes sur 4 meurent avant l’âge de 50 ans, selon le Rapport sur la santé dans le monde 1998 de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS).

L’environnement auquel les enfants sont confrontés aujourd’hui inclut des dangers inconnus ou insoupçonnés il y a quelques décennies. Ils sont exposés aux risques de plus de 85 000 produits chimiques synthétiques, dont la plupart ont été mis au point depuis la seconde guerre mondiale. Aux Etats-Unis, ils ont de fortes chances d’être exposés aux 15 000 produits chimiques à fort volume que l’agence pour la protection de l’environnement (EPA) des Etats-Unis estime produits en quantités de plus de 10 000 livres par an. Ces produits chimiques se trouvent le plus souvent dans la nourriture, les produits pour la maison et les pesticides mais seulement 43 % ont fait l’objet de tests pour leur toxicité potentielle contre les humains, selon un rapport de l’Académie nationale des sciences (NAS). Et bien qu’on sache maintenant que les enfants sont particulièrement vulnérables aux produits chimiques dans l’environnement, seuls 7 % de ces produits chimiques HPV ont été étudiés pour évaluer leur toxicité potentielle pour les enfants.

L’exposition à des produits chimiques devrait devenir un problème de plus en plus sérieux dans les régions les moins développées car des industries dangereuses s’y installent, pour tirer parti de la mondialisation et échapper aux lois environnementales et sur le travail plus strictes dans les pays les développés. Le danger que ce processus pose aux communautés dans les pays les moins développés inclut non seulement l’augmentation de l’exposition quotidienne, mais aussi des accidents catastrophiques dans des usines de production. L’explosion chimique à Bhopal, en Inde qui a coûté plus de 2000 vies en 1984 n’est peut-être malheureusement que le précurseur de catastrophes environnementales à venir dans les pays moins développés.

Une gamme de menaces pour les enfants

Dans les pays industrialisés, un certain nombre de maladies chroniques, y compris l’asthme, le cancer et certains problèmes de développement, ont remplacé les maladies infectieuses comme causes principales de maladie et de mort chez les enfants. Tandis que ce développement est dû en partie au contrôle des maladies infectieuses traditionnelles dans les pays les plus développés, il provient aussi de la fréquence croissante de maladies chroniques. Les toxines environnementales contribuent à un certain nombre de ces maladies chroniques, soit comme cause primaire (comme avec l’empoisonnement par le plomb) soit comme facteurs aggravants (comme avec l’asthme). Dans d’autres cas, tels que le cancer, la cause précise de la propagation de la maladie reste inconnue mais des facteurs environnementaux jouent probablement un certain rôle.

Les exemples de “nouvelle morbidité infantile” incluent les cas suivants.

Asthme

La fréquence de l’asthme parmi les enfants de moins de 18 ans a plus que doublé ces dix dernières années aux Etats-Unis et dans d’autres pays industrialisés. La fréquence accrue de l’asthme est en particulier évidente dans des centres urbains, et est devenue la cause principale d’admission des enfants dans les hôpitaux et la cause principale de l’absentéisme à l’école.

Les polluants de l’air ambiant en particulier l’ozone au niveau du sol et les fines particules d’origine automotive semblent être des déclencheurs importants de l’asthme. La fréquence de l’asthme décline quand les niveaux de ces polluants baissent. La pollution de l’air dans les bâtiments, y compris avec les poussières d’insecte, les mites, les moisissures et la fumée de tabac environnementale sont des déclencheurs supplémentaires.

Des différences considérables de l’asthme selon le statut socioéconomique et racial/ethnique ont été remarquées. A New York, les taux d’admission dans les hôpitaux pour l’asthme sont 21 fois plus élevés dans les communautés les plus pauvres que dans les communautés les plus riches. En 1997, 8 % des enfants noirs non-hispaniques vivant dans des familles dont les revenus étaient au-dessous du seuil de pauvreté avaient de l’asthme, comparé à 5 % de tous les enfants à l’échelle du pays.

Les cancers des enfants

La fréquence rapportée du cancer chez les enfants de moins de 18 ans aux Etats-Unis a augmenté nettement au cours des vingt dernières années. Bien que les taux de mortalité soient en baisse, grâce à de meilleurs traitements, la fréquence de la leucémie aiguë lymphoblastique, la forme la plus commune de maladie maligne chez l’enfant, a augmenté de 27 % de 1973 à 1990, passant de 2,8 cas pour 100 000 à 3,5 pour 100 000 enfants. Depuis 1990, la fréquence de cette maladie a baissé chez les garçons mais a continué d’augmenter chez les filles. Entre 1973 et 1994, la fréquence du cancer primaire du cerveau (gliome) a augmenté de 40 %, avec des augmentations quasi-égales chez les filles et les garçons. Et chez les jeunes gens blancs âgés de 20 a 39 ans, mais pas chez les noirs, la fréquence du cancer du testicule a augmenté de 68 %. Les causes de ces augmentations sont inconnues mais des facteurs environnementaux pourraient jouer un rôle. Les causes connues et soupçonnées du cancer chez l’enfant incluent le benzène, la radiation, l’arsenic et les pesticides.

L’empoisonnement par le plomb

Malgré une baisse de 94 % dans les niveaux de plomb détectés dans le sang depuis 1976, causée principalement par l’élimination du plomb dans l’essence, les Centres du contrôle et de prévention des maladies ont estimé qu’en 1998 930 000 enfants d’âge préscolaire aux Etats-Unis avaient encore des taux de plomb élevés dans le sang, 10 microgrammes par décilitre ou plus, et souffraient de toxicité de plomb. Ces enfants risquent de souffrir d’une baisse d’intelligence, de troubles du comportement, d’échec scolaire, de délinquance et de manque de réussite. Les taux d’empoisonnement par le plomb sont les plus élevés parmi les enfants pauvres de minorité dans les centres urbains. De nouveaux immigrants sont à haut risque, car ils tendent à vivre dans des logements de faible qualité, ne sont pas au courant des dangers de la peinture au plomb et peuvent apporter des médicaments ou des produits cosmétiques contenant du plomb de leurs pays d’origine.

Les troubles du développement

Les troubles du développement, y compris l’autisme et les troubles de l’attention sont répandus et affectent de 5 % à 8 % des 4 millions d’enfants nés chaque année aux Etats-Unis. Les causes sont en grande partie inconnues, mais on sait que l’exposition au plomb, au mercure, aux PCB, à certains pesticides et autres neurotoxines environnementales contribue au problème. Un comité d’experts réuni par la NAS a conclu en juillet 2000 que 3 % de tous les troubles du développement chez les enfants américains sont la conséquence directe d’exposition aux toxines environnementales et qu’un autre quart était le résultat d’interactions entre les facteurs environnementaux et la sensibilité de chaque enfant.

Perturbation de l’endocrine

Les agents perturbateurs de l’endocrine sont des produits chimiques dans l’environnement qui ont la capacité d’interférer avec le système de signalisation hormonale du corps. Les effets de ces produits chimiques ont été bien documentés chez des animaux de laboratoire ainsi que dans des populations sauvages vivant dans des écosystèmes contaminés comme les Grands Lacs.

Quoique les données concernant les effets sur la santé humaine des agents perturbateurs de l’endocrine soient relativement rares, il semble que l’embryon, le fœtus et le jeune enfant soient les plus exposés au risque de conséquences adverses suivant l’exposition précoce à ces produits chimiques. Les systèmes humains de reproduction et d’endocrine subissent un développement complexe durant la vie fœtale et sont donc très vulnérables aux influences toxiques à cette étape du développement. On a émis l’hypothèse (mais sans la prouver) que les agents perturbateurs de l’endocrine sont au moins en partie responsables de plusieurs tendances déconcertantes dans la santé infantile. Celles-ci incluent l’incidence du cancer des testicules, un doublement récemment annoncé de l’incidence des hypospadies, une malformation natale impliquant un rétrécissement de l’urètre chez les garçons, et la puberté de plus en plus précoce chez les jeunes filles.

Perspective mondiale

Le premier développement international majeur dans la santé environnementale des enfants a été une déclaration émise à Miami en 1997 par le Groupe des Huit (G-8) qui comprend le Japon, la France, le Royaume-Uni, l’Allemagne, le Canada, l’Italie, les Etats-Unis et la Russie. La déclaration de Miami a exprimé l’engagement de ces pays en faveur de la santé environnementale des enfants et a inclus des engagements spécifiques pour retirer le plomb de l’essence, améliorer la qualité de l’air et celle de l’eau potable.

La déclaration de Miami a aussi déclenché l’intérêt pour la santé environnementale des enfants parmi les organisations internationales et la communauté des organisations non gouvernementales (ONG). En 2000, l’OMS a établi un groupe de travail sur la santé environnementale des enfants. Ce groupe a été actif, réunissant des participants de pays industrialisés aussi bien que moins développés. L’OMS reconnaît que les maladies ayant pour origine des toxines environnementales deviennent de plus en plus importantes dans les pays moins développés au fur et à mesure qu’ils s’industrialisent et augmentent leur contrôle des maladies infectieuses classiques. Dans ce contexte, une question particulièrement importante dans les pays moins développés est leur utilisation de pesticides très toxiques, dont plusieurs sont interdits dans les pays plus développés. Un autre problème-clef est l’utilisation massive de l’asbestos comme matériau de construction, ce dernier pouvant provoquer une forme agressive de cancer des poumons. Une troisième question est l’utilisation continue du plomb dans l’essence. Le Programme des Nations Unies pour l’environnement (UNEP), la Banque mondiale et le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) sont actuellement en train de se joindre à l’OMS pour combattre ces problèmes.

La communauté internationale des ONGs est aussi en train de devenir active dans la santé environnementale des enfants. Une nouvelle organisation parente, le Réseau international sur la santé des enfants, l’environnement et la sécurité (INCHES) a été formée pour relier ces organisations de base dans divers pays. INCHES a été crée à la première Conférence internationale sur la santé environnementale des Enfants qui s’est tenue à Amsterdam en août 1998. Le Réseau américain sur la Santé environnementale des Enfants et l’Institut canadien de la santé infantile accueilleront une conférence de suivi “La Santé environnementale des enfants II : un forum mondial pour l’action”, du 8 au 11 septembre 2001 à Washington, DC. Cet effort devrait aider à susciter plus d’intérêt pour la santé environnementale des enfants mais notre travail commence à peine sur ce qui promet d’être une question critique au 21ème siècle.

Philip J. Landrigan est pédiatre et directeur du département de médecine communautaire et préventive de l’Ecole de médecine du Mont Sinai. Il est aussi directeur du Centre pour la Santé des Enfants et l’Environnement du Mont Sinai (www.childenvironment.org). Dr. Landrigan a dirigé le comite de la NAS qui a produit en 1993 le rapport clef Pesticides in the Diets of Infants and Children (Les pesticides dans les régimes alimentaires des bébés et des enfants).

La vulnérabilité unique des enfants aux produits toxiques dans l’environnement

Une étude détaillée entreprise par la NAS des Etats-Unis (Pesticides in the Diets of Infants and Children [Les Pesticides dans les régimes alimentaires des bébés et des enfants], Washington, DC : National Academy Press, 1993) a établi que les enfants sont particulièrement vulnérables aux produits toxiques dans l’environnement. Cette vulnérabilité vient de quatre sources :

• Les enfants sont exposés de façon disproportionnée aux produits toxiques dans l’environnement. En proportion de poids, les enfants boivent plus d’eau, mangent plus de nourriture et respirent plus d’air que les adultes. Ainsi les enfants sont nettement plus exposés aux produits toxiques dans l’eau, la nourriture et l’air. Deux facteurs supplémentaires qui augmentent encore l’exposition des enfants sont leurs tendances naturelles à manger à la main et leurs jeux plus près du sol.
• Les passages métaboliques des enfants, en particulier durant les premiers mois après la naissance, sont immatures. La capacité des enfants à détoxifier et expulser les agents polluants est différente de celle des adultes. Dans de nombreux cas, les enfants sont moins capables que les adultes de gérer des produits toxiques.
• Les enfants connaissent une croissance et un développement rapides, et ces processus environnementaux sont facilement perturbes. Durant la vie de l’embryon et du fœtus ainsi que les premières années après la naissance, le cerveau d’un enfant, le système endrocrine, les organes reproducteurs, le système immunitaire et les organes respiratoires connaissent une croissance, un développement et une différentiation rapides. Si ces processus de développement sont perturbés par le plomb, le mercure, les solvants, les agents perturbateurs de l’endocrine et autres produits environnementaux il y a un fort risque de perturbation et cette perturbation est souvent irréversible.
• Comme les enfants ont plus d’années à vivre que la plupart des adultes, ils ont plus de temps pour développer des maladies chroniques qui peuvent être provoquées par des expositions précoces. Une exposition précoce aux carcinogènes, par exemple, peut mener à un risque accru de cancer durant la vie adulte.

Perspectives et incertitudes

Le plus important nouvel élément dans la santé environnementale des enfants est la reconnaissance formelle dans les cercles de politique de gestion nationaux et internationaux de la vulnérabilité des enfants. Bien que les pédiatres aient depuis longtemps compris la vulnérabilité des enfants, les preneurs de décision n’ont pas pris conscience du problème avant la publication en 1993 du report NAS, Pesticides dans les régimes alimentaires des bébés et des enfants. L’impact initial de cette publication s’est fait tout d’abord sentir principalement aux Etats-Unis où elle a aidé à faire voter la Loi sur la protection de la qualité de l’alimentation en 1996, une nouvelle loi fédérale sur les pesticides contenant des passages prévus spécifiquement pour protéger la santé de l’enfant). Plus récemment, la reconnaissance de la vulnérabilité spéciale des enfants a augmenté internationalement, comme le montre l’attention accrue accordée à la question par l’Organisation mondiale de la Santé et les ONG.

Malgré les progrès scientifiques réalisés, il reste de nombreuses zones d’ombre sur la mesure dans laquelle les facteurs toxiques environnementaux influencent la santé des enfants. Dans le cas des troubles du développement, par exemple, on sait que certains produits chimiques tells que le plomb, le mercure méthyle et les biphényles polychlorés (PCB) ont des effets nocifs sur le cerveau en développement et donc augmentent le risqué de troubles. Toutefois, on n’a pas encore saisi l’étendue du problème. Les pesticides ont la capacité de contribuer à des troubles du développement neurologique, mais on commence seulement à rassembler des données sur la toxicité chronique des pesticides. Des incertitudes considérables existent aussi sur la contribution des produits toxiques environnementaux aux taux croissants de cancer de l’enfant.

Fausses conceptions

Les fausses conceptions les plus dangereuses dans le domaine de la santé environnementale de l’enfant sont celles qui sous-estiment la gravité de la menace pour le bien-être des enfants. Par exemple, certains analystes subventionnés par l’industrie ont affirmé que les preuves de la vulnérabilité accrue des enfants aux menaces environnementales sont faibles et ont rejeté la notion de perturbation de l’endocrine. Il est vrai que les données liant les agents perturbateurs de l’endocrine à la santé humaine sont encore rares mais les preuves de la perturbation de l’endocrine parmi les espèces sauvages et dans les systèmes de laboratoire sont bien établies. On peut s’attendre à ce que les effets sur les humains soient identifiés. Le danger que la pollution de l’air pose pour la santé des enfants a aussi été sous-estimé par l’industrie. Le lien entre la pollution de l’air et l’asthme chez les enfants en particulier a été remis en question malgré les nombreuses preuves que l’ozone, les oxydes de nitrogène, et cinq particules portées par l’air peuvent provoquer et exacerber l’asthme. On a aussi démontré que les taux d’asthme chez les enfants déclinent quand les niveaux de polluant dans l’air sont réduits.

L’affirmation sans fondement scientifique que les résultats des tests de toxicité sur les animaux ont peu de portée pour la santé humaine représente une autre fausse conception dans ce domaine. Cette affirmation est contredite par le fait qu’on a démontré que tous les carcinogènes humains connus provoquent des cancers chez d’autres espèces animales. Elle est d’autre part contredite par la forte similarité génétique récemment démontrée entre les humains et d’autres espèces.

Besoins et opportunités dans l’avenir

La santé environnementale des enfants est un domaine en rapide développement. De nouvelles opportunités de formation se présentent; L’Ambulatory Pediatric Association a récemment établi un programme de bourse de formation nationale aux Etats-Unis en pédiatrie environnementale. L’American Academy of Pediatrics augmente ses efforts pour former des pédiatres et les aider à mieux reconnaître les maladies d’origine toxique, et en 1999 l’Academy a publié un Handbook of Pediatric Environmental Health (Manuel de santé environnementale pédiatrique). Les efforts internationaux développés sous l’égide de l’Organisation mondiale de la Santé mèneront probablement au vote de lois protégeant les enfants dans divers pays.

Une nouvelle approche de l’évaluation des risques qui reconnaisse les vulnérabilités uniques des enfants est particulièrement nécessaire. Cette nouvelle approche devrait inclure

• des données spécifiques pour les enfants sur les modèles d’exposition
• des donnes épidémiologiques et toxicologiques sur la sensibilité des bébés et des enfants
• des donnes biologiques qui décrivent les mécanismes uniques de toxicité des produits chimiques environnementaux pour les bébés et les enfants
• des lois de protection par défaut qui se mettent en place automatiquement quand des données concernant l’exposition ou les risques pour les enfants manquent.

Plus de tests de toxicité et de nouvelles approches pour ces tests sont aussi nécessaires. Les tests actuels impliquent en général l’administration d’un produit chimique à des animaux adolescents que l’on observe uniquement sur une période limitée. Le rapport NAS de 1993, a demandé des tests de toxicité à l’échelle de toue une vie selon lesquels des produits chimiques seraient administrés dans l’utérus ou peu après la naissance et où les animaux seraient suivis durant toue leur vie. Cette approche permettrait l’examen des effets retardés d’une exposition précoce. Une gamme de tests plus large portant sur les fonctions du corps devrait aussi être incorporée dans ces tests de toxicité.

Une étude longitudinale nationale aux Etats-Unis envisagée offre une splendide occasion de progresser dans le domaine. Cette étude envisagée impliquerait environ 100 000 enfants et aurait pour but d’examiner les conséquences d’une exposition précoce aux toxines de l’environnement. Les enfants seraient inscrits dans cette étude aussi tôt que possible durant la grossesse de leur mère grâce à des entretiens conduits avec leurs parents durant des visites prénatales. Des échantillons biologiques seraient obtenus de la mère de chaque enfant pour évaluer les niveaux de produits chimiques environnementaux dans le corps de la mère durant la grossesse, y compris le plomb, le mercure et les pesticides (plusieurs de ces produits chimiques toxiques peuvent traverser la placenta de la mère au fœtus et affecter le développement). La mère et le père de chaque enfant remplirait un questionnaire très complet sur les expositions possibles aux produits toxiques ainsi que sur leur style de vie, les facteurs socioéconomiques, de conduite et de santé qui pourraient influencer le développement. Chaque enfant sera évalué a la naissance et des échantillons biologiques seront obtenus pour évaluer les expositions aux produits chimiques environnementaux. Les enfants seront évalués à intervalles réguliers pendant toute l’enfance et l’adolescence avec des examens médicaux annuels ou bisannuels. Des fonds pour une étude préliminaire ont été dégagés par le Congrès américain, et la planification est coordonnée par l’Institut national de la santé de l’enfant et du développement humain. Des données de cette étude devraient fournir des perspectives exceptionnelles sur les causes environnementales des maladies infantiles. Les résultats initiaux seront disponibles en 2004-2005.

Pour plus d’infos

Des informations de plus en plus riches sur la santé environnementale de l’enfant sont accessibles par Internet et sous forme de publication :

Children’s Environmental Health Network : www.cehn.org

Children’s Health Environmental Coalition : www.checnet.org

Center for Children’s Health and the Environment (Mount Sinai School of Medicine) : www.childenvironment.org

Office of Children’s Health Protection, U.S. Environmental Protection Agency : www.epa.gov/children

Handbook of pediatric environmental health, Washington, DC : American Academy of Pediatrics, 1999.

Environmental health Perspectives, un journal publie chaque mois par U.S. National Institute of Environmental Health Sciences, publie de nombreux articles sur la santé environnementale des enfants et sort un supplément spécial sur la santé environnementale des enfants chaque juin.

U.S. National Academy of Sciences, Pesticides in the diets of infants and children, Washington, DC : National Academy Press, 1993.

Neurotoxicology 21, no. 6, décembre 2000. Tout ce numéro de Neurotoxicology est consacré à la santé de l’enfant et l’environnement.