PRB

(Janvier 2006) Les pays en développement traversent une transition épidémiologique rapide (des maladies infectieuses telles que les maladies diarrhéiques et la pneumonie aux maladies chroniques telles que les maladies cardiaques) qui risque de submerger leurs systèmes de santé déjà très sollicités et de fragiliser plus avant leurs économies.

Trois des quatre causes principales de décès à l’échelle mondiale sont associées à des maladies chroniques : les maladies cardiovasculaires (MCV), le cancer et les maladies respiratoire chroniques.¹ Près de trois fois plus de personnes meurent chaque année des MCV (notamment les maladies cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux) que du sida, de la tuberculose et du paludisme combinés.² Par ailleurs, les MCV, les maladies respiratoires chroniques, le cancer et le diabète étaient responsables de 60 % des 58 millions de décès mondiaux estimés pour 2005 (plus des trois quarts se produisant dans les pays en développement).³

En octobre 2005, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a publié un rapport intitulé Preventing Chronic Disease: A Vital Investment [La prévention des maladies chroniques : un investissement vital] pour renforcer la sensibilisation du public à cette épidémie, invisible pour l’essentiel, dans les pays en développement et pour lancer un appel à l’action aux gouvernements nationaux, aux organisations internationales, à la société civile et au secteur privé.⁴ L’OMS propose un nouvel objectif mondial : réduire les taux projetés de décès associés aux maladies chroniques de 2 % par an jusqu’à 2015. Cette réduction permettrait d’éviter la mort de 36 millions de personnes des suites de maladies chroniques au cours des 10 années à venir, pour la plupart des habitants de pays à faible revenu et à revenu moyen.

La réalisation de cet objectif doit essentiellement passer par la prévention des maladies chroniques. Cependant, si les gouvernements des pays en développement ne prêtent pas rapidement toute l’attention voulue à ce problème, ils ne parviendront pas à augmenter les ressources de leurs systèmes de santé ni à rediriger adéquatement la concentration des services de santé. Bien que certains programmes efficaces de prévention aient fait la preuve de leur efficacité dans les pays développés (notamment en matière d’éducation sur le tabac et de contrôle du tabagisme), il convient de faire preuve de prudence dans leur application dans d’autres contextes.

Les habitudes de vie : un risque majeur

Divers facteurs, notamment le vieillissement de la population et le déclin du nombre de décès des suites de maladie infectieuses, ont provoqué une augmentation du fardeau imposé par les maladies chroniques dans les pays moins avancés. (Voir le Population Aging in the Developing World —en anglais— pour un résumé des tendances et des conséquences du vieillissement de la population.) L’urbanisation (des suites de l’augmentation de l’exode rural), l’industrialisation (des suites de la réduction des activités agricoles due à l’augmentation des activités manufacturières dans les pays) ainsi que la mondialisation (des suites de l’augmentation de l’interdépendance des relations commerciales mondiales, notamment en ce qui concerne l’offre de denrées alimentaires) sont autant d’éléments ayant contribué à cette transition.

Mais trois des principaux facteurs de risque associés aux maladies chroniques (un régime alimentaire déséquilibré, le manque d’activité physique et le tabagisme) sont liés aux habitudes de vie. La prévalence de ces facteurs de risque enregistre une augmentation à l’échelle mondiale au fur et à mesure qu’augmente la teneur des régimes alimentaires en matières grasses et en sucres, ainsi que la sédentarisation des activités professionnelles et des conditions de vie. Par ailleurs, une augmentation de la promotion et des ventes de produits à base de tabac dans les pays à faible revenu et à revenu moyen s’est également traduite par une intensification de l’exposition aux risques associés au tabagisme dans les pays en développement.

L’obésité est l’un des facteurs contribuant à diverses maladies chroniques : hypertension, maladies cardiaques et accidents vasculaires cérébraux, arthrose, hypercholestémie, apnée du sommeil et maladies respiratoires. C’est également l’un des principaux facteurs de risque du déclenchement du diabète non insulinodépendant (ou diabète de type 2), qui affecte quelque 177 millions de personnes à l’échelle mondiale, dont les deux tiers vivent dans le monde en développement.⁵ (Voir l’ Obesity-related Diseases Creep Up On Developing Countries —en anglais— pour plus de détails sur ces tendances.)

Malheureusement, les taux d’obésité des pays en développement grimpent : à l’échelle mondiale, plus d’un milliard de personnes souffrent d’une surcharge pondérale, dont plus de 30 % des populations de l’Amérique latine, des Caraïbes, du Moyen-Orient et de l’Afrique du Nord.⁶ Soixante-dix sept pour cent des 22 millions d’enfants du monde de moins de 5 ans en surcharge pondérale vivent dans des pays en développement.⁷ Les populations des îles du Pacifique et de l’océan Indien enregistrent aujourd’hui les plus forts taux de prévalence de l’obésité au monde, jusqu’à 75 % dans les régions urbaines de Samoa.⁸ En Chine, la proportion de calories provenant des matières grasses de l’alimentation individuelle quotidienne moyenne a doublé au cours des 20 dernières années, ces niveaux d’aujourd’hui étant comparables à ceux d’un régime américain à forte teneur en matières grasses.⁹

De même, le tabagisme est un facteur de risque pour maintes maladies chroniques, notamment les MCV, le cancer et les maladies respiratoires chroniques. Le schéma des décès à l’échelle mondiale attribuables au tabagisme change de manière radicale, puisque presque autant de personnes (environ deux millions) dans les pays en développement que dans les pays industrialisés en meurent chaque année.¹⁰ À l’heure actuelle, 1,3 milliards de personnes dans le monde fument et 84 % d’entre elles se trouvent dans les économies en développement ou en transition.¹¹ La Chine compte à elle seule 350 millions de fumeurs et 57 % de l’ensemble des Chinois de sexe masculin fument.¹²

” Dans la plupart des régions, les tendances actuelles en matière de tabagisme, d’obésité, d’activité physique et de régime alimentaire provoqueront sans nul doute de nouvelles augmentations du fardeau économique et sanitaire des maladies chroniques pendant plusieurs décennies “, déclare Walter Willett, professeur d’épidémiologie et de nutrition à la Harvard School of Public Health.

Bien comprendre le fardeau sanitaire des maladies chroniques

Alors que les maladies diarrhéiques et la pneumonie étaient auparavant les causes principales de mortalité dans les pays en développement, le fardeau imposé par ces conditions et d’autres maladies infectieuses a été largement dépassé par les décès attribuables aux maladies chroniques :

Les MCV sont la cause principale de mortalité à l’échelle mondiale, représentant 30 % des décès mondiaux en 2005. Les MCV sont responsables des trois quarts de la mortalité attribuable aux maladies chroniques dans les pays en développement.¹³ La prévalence de ces décès est particulièrement importante dans les centres urbains de pays tels que la Chine et l’Inde, où les MCV sont aujourd’hui la principale cause de mortalité (voir le tableau).¹⁴

Le cancer est responsable de près de 7 millions de décès chaque année dans le monde, et la moitié de ces décès surviennent dans les pays en développement (représentant 10 % de l’ensemble des décès dans ces pays).¹⁵

Les maladies respiratoires chroniques, en particulier la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), sont responsables de quelque 2,75 millions de décès chaque année dans le monde, soit près de 5 % de tous les décès.¹⁶

Maladies cardiovasculaires : total des coefficients de DALY (en millions)

	1990	2002	2005	2015	2020	2030
Chine	22,9	25,4	25,4	25,5	26,1	27,1
Inde	23,4	30,7	32,2	35,2	37,4	41,6
Afrique subsaharienne	11,6	11,7	12,7	16,1	17,97	22,8
Amérique latine/Caraïbes	7,8	8,6	9,	10,3	10,91	12,1

Sources : Christopher J.L. Murray et Alan D. Lopez, ” Policy Forum “, Science 274, no. 5288 (1996) ; OMS, The World Health Report 2004 (www.who.int) ; et Colin Mathers et Dejan Loncar, ” Updated Projections of Global Mortality and Burden of Disease, 2002-2030: Data Sources, Methods and Results ” (2005) (www.who.int/evidence/bod ).

Il est surprenant de noter que près de la moitié des décès dus à des maladies chroniques dans le monde surviennent chez des personnes qui ont moins de 70 ans, et un quart parmi les moins de 60 ans. Qui plus est, les décès dus aux maladies chroniques se produisent beaucoup plus tôt au sein des pays à faible revenu et à revenu moyen que dans les pays à revenu élevé.

De fait, les MCV affectent de plus en plus les populations des pays en développement dans les tranches d’âges les plus productives. Dans une étude portant sur sept pays, les taux de mortalité attribuables aux MCV étaient nettement supérieurs au sein des populations en âge de travailler (de 35 à 64 ans) dans les pays à faible revenu et à revenu moyen qu’aux États-Unis et au Portugal.¹⁷ Environ 41 % de tous les décès attribuables aux MCV en Afrique du Sud et 35 % de ces décès en Inde surviennent pendant les années les plus productives.¹⁸ De nos jours, les MCV sont en outre responsables d’autant de décès chez les jeunes adultes et les adultes d’âge moyen que le VIH/sida.

Enfin, outre leur contribution à la mortalité, les maladies chroniques contribuent fortement au fardeau sanitaire des pays en développement. La mesure la plus prisée du fardeau de toute maladie est le coefficient de DALY, ou l’ espérance de vie sans invalidité (disability adjusted life year),une mesure sommaire qui inclut le nombre d’années de vie sans invalidité perdues à un décès prématuré et le nombre d’années de santé imparfaite.¹⁹

Mesurées en DALY, les maladies chroniques sont responsables de 86 % de l’ensemble du fardeau sanitaire mondial des moins de 70 ans. Et dans la mesure où les hommes décèdent des suites de maladies chroniques à des âges plus jeunes que les femmes, ils assument une part plus importante du fardeau des maladies chroniques.

Des systèmes de santé mal préparés au changement

Il n’est pas certain que les systèmes de santé des pays en développement puissent s’organiser pour faire face aux conséquences d’une vague de maladies chroniques. Des analystes tels que Derek Yach, un professeur de santé mondiale à la Yale School of Public Health, déclarent qu’une telle transition exige ni plus ni moins qu’une réorientation complète du système. ” Cette transformation exigera un traitement différent des questions telles que les mesures d’incitation, les ressources humaines, la technologie de l’information et les besoins du public “, déclare Yach.

Bien qu’il existe des modalités éprouvées d’interventions pour résoudre nombre de problèmes associés aux maladies chroniques, les systèmes de santé de nombreux pays en développement doivent faire face aux réalités pratiques de leurs ressources limitées, en particulier au vu du fardeau supplémentaire des maladies infectieuses. En Afrique du Sud, par exemple, les demandes sur les services de santé sont particulièrement élevées : la gestion des maladies chroniques (qui sont responsables de 41 % des décès du pays) ne fait qu’ajouter au fardeau des maladies infectieuses, y compris les 20 % des personnes âgées de 15 à 49 ans infectées par le VIH.²⁰

Les systèmes sanitaires des pays en développement ne sont bien souvent pas à même de fournir de bonnes options de diagnostic et de traitement de la vague croissante des maladies chroniques. Qui plus est, les invalidités causées par les maladies chroniques exigent la prestation de services et de soins de plus longue durée que ceux que ces systèmes de santé sont à même d’assurer.

Les enseignements des pays développés démontrent que la prévention peut jouer un rôle essentiel dans la résolution des facteurs de risques associés à maintes maladies chroniques. La Stratégie mondiale de l’OMS en matière de régime alimentaire, d’activité physique et de santé et la Convention cadre de l’OMS sur le tabac décrit les mesures de prévention à prendre.²¹ Par exemple, le traité sur le tabac impose les conditions suivantes aux pays :

• imposition de restrictions en matière de publicité sur le tabac, son parrainage et sa promotion ;
• établissement de nouvelles normes de conditionnement et d’étiquetage pour les produits du tabac ;
• établissement de contrôles pour la pureté de l’air intérieur ; et
• renforcement de la législation pour mettre un terme à la contrebande du tabac.

Qui plus est, les systèmes sanitaires requièrent de nouveaux investissements pour renforcer les qualifications et la formation des prestataires de services de santé, et pour se procurer les équipements et les fournitures nécessaires ainsi que les mises à niveau technologiques. Par ailleurs, la gestion générale des systèmes de santé doit prêter attention à la gestion des maladies chroniques. Selon Yach : ” Les systèmes de santé des pays à faible revenu et à revenu moyen se heurtent à des défis similaires. Quelle est la meilleure manière de passer d’un système de santé établi à l’origine pour traiter les maladies infectieuses aiguës et les décès maternels à un système à même de gérer les maladies chroniques ? ”

Ces éléments (l’omniprésence de facteurs de risque, le poids du fardeau des maladies chroniques se déclenchant à un jeune âge et le manque de préparation des systèmes de santé) soulèvent bien des questions importantes en ce qui concerne les implications des maladies chroniques pour les pays en développement et le besoin pressant de stratégies nationales de prévention. En réponse à certaines de ces questions, le PRB commencera à publier dès janvier 2006 une série d’articles sur le vieillissement et les services de santé diffusés exclusivement sur le Web, étudiant le problème démographique du vieillissement et ses conséquences, le niveau de préparation des systèmes de santé, et le vieillissement et les services de santé en Chine. Cliquez sur Aging pour obtenir une liste de ces articles.

Heidi Worley est analyste stratégique principale au Population Reference Bureau.

Références

1. Bien qu’il s’agisse de quasi-synonymes, l’expression ” maladie chronique ” est utilisée de préférence à l’expression ” maladie non contagieuse ” pour mettre en exergue les implications du fardeau que constituent les maladies chroniques pour les systèmes de santé des pays en développement.
2. Organisation mondiale de la Santé (OMS), The World Health Report 2003—Shaping the Future (Genève : OMS, 2003).
3. OMS, Preventing Chronic Disease: A Vital Investment (Genève : OMS, 2005). Trente pour cent des décès annuels à l’échelle mondiale sont attribuables aux maladies infectieuses, contre 9 % attribuables aux lésions et accidents.
4. OMS, Preventing Chronic Disease.
5. OMS, Preventing Chronic Disease.
6. Francis Delpeuch et Bernard Maire, ” Obesity and Developing Countries “, Tropical Medicine 57, no. 4 (1997) : 380-88.
7. OMS et International Diabetes Foundation (IDF), ” Fight Childhood Obesity To Help Prevent Diabetes, Says WHO and IDF “, (www.who.int), consulté en ligne le 23 nov. 2005.
8. OMS, ” Obesity and Overweight Fact Sheet “, (www.who.int), consulté en ligne le 29 déc. 2005.
9. Barry Popkin et al., ” Trends in Diet, Nutritional Status, and Diet-related Noncommunicable Diseases in China and India : The Economic Costs of the Nutrition Transition “, Nutrition Reviews 59, no. 12 (2001) : 379-90.
10. OMS, ” Tobacco Free Initiative “, (www.who.int), consulté en ligne le 10 déc. 2005.
11. OMS, ” Tobacco Free Initiative “
12. Longde Wang et al., ” Preventing Chronic Diseases in China “, The Lancet366, no. 9499 (2005) : 1821-24 ; et Bureau régional de l’OMS pour le Pacifique Ouest, ” China Joins the Global War on Smoking ” , communiqué de presse (Manille : OMS, 2005), consulté en ligne à l’adresse suivante : www.wpro.who.int, le 16 déc. 2005.
13. K. Srinath Reddy, ” Cardiovascular Diseases in the Developing Countries: Dimensions, Determinants, Dynamics and Directions for Public Health Action “, dans Evidence Based Cardiology, éd. Salim Yusuf, John A. Cairns et A. John Camm (Londres : BMJ Books, 1998) : 147-64 ; et OMS, Preventing Chronic Disease.
14. Stephen Leeder, A Race Against Time: The Challenge of Cardiovascular Disease in Developing Economies ( New York : Columbia University , 2003) ; et OMS, ” Global Cardiovascular Infobase “.
15. En raison du vieillissement de la population chinoise, l’incidence des MCV se transfère à des groupes plus âgés. Le nombre d’années perdues de vie en bonne santé mesuré par le coefficient de DALY et le coefficient de DALY par cas de MCV diminuent au fur et à mesure que l’incidence des maladies chroniques se déplace vers les groupes plus âgés. Par suite, bien que l’on projette une augmentation notable des décès dus aux MCV en Chine (en raison du vieillissement de sa population), le nombre total d’années d’existence perdues aux MCV demeurera essentiellement constant (avec le report des décès sur les groupes plus âgés).
16. Pour l’essentiel, les projections sont déterminées par la croissance économique (selon les chiffres de la Banque mondiale) de concert avec les relations historiques entre la croissance économique et le déclin des taux de mortalité. Les projections de croissance économique de la Chine sont nettement supérieures à celles de la plupart des autres pays en développement et, par conséquent, les niveaux de mortalité devraient diminuer plus rapidement en Chine que dans les autres pays en développement. Même si une augmentation du tabagisme et des décès qui y sont attribués est prévue en Chine, ces tendances seront compensées par les améliorations des taux de mortalité associées au développement.
17. OMS, ” Cancer Global Programming Note 2005-2007: Call for Resource Mobilization and Engagement Opportunities “, (www.who.int) consulté en ligne le 23 nov. 2005 ; et OMS, ” Cancer Control, Report of the Secretariat “, Conseil exécutif de l’OMS, 114e session, point 4.1 de l’ordre du jour provisoire, EB114/3, 1 er avril 2004, (www.who.int), consulté en ligne le 23 nov. 2005.
18. OMS, ” COPD: Burden “, (www.who.int), consulté en ligne le 23 nov. 2005.
19. Leeder, A Race Against Time.
20. OMS, The World Health Report 2003 ; et Leeder, A Race Against Time.
21. Une unité de DALY représente approximativement une année de vie en bonne santé perdue.
22. Krisela Steyn, ” Definition of Chronic Diseases of Lifestyle “, South African Medical Research Council, (www.mrc.ac.za), consulté en ligne le 1 er jan. 2006.
23. OMS, Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health (2004), (www.who.int), consulté en ligne le 5 jan. 2005 ; et OMS, WHOMS Framework Convention on Tobacco Control (Genève : OMS, 2003), (www.who.int), consulté en ligne le 10 nov. 2005.