PRB

(Février 2003) Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), chaque année près de 300 millions de personnes sont atteintes du paludisme dans le monde, avec pour résultat plus d’un million de décès. Le paludisme est endémique dans 100 pays, ce qui place plus 40 % de la population mondiale à risque¹. Soixante pour cent de l’horizon cambodgien présentent des risques de paludisme. Un million de Cambodgiens contractent cette infection chaque année, et parmi eux, entre 1,5 % et 10 % vivant dans des provinces isolées meurent des suites de la maladie². Les efforts déployés par le Cambodge dans le cadre du Programme national de lutte contre le paludisme (NMCP) ont permis de réduire le nombre de flambées de l’infection au cours des dix dernières années. Entre 1997 et 2001, le nombre de nouveaux cas de paludisme a diminué de plus d’un tiers, passant de 15,05 cas pour 1.000 personnes en 1995 à 9,60 cas pour 1.000 en 2001 (voir la Figure 1)³. Cependant, le paludisme demeure l’une des principales causes de la mortalité au Cambodge, et des efforts soutenus de contrôle local et national de la maladie seront nécessaires pour enrayer l’épidémie sévissant dans ce pays.

Figure 1
Taux d’incidence du paludisme au Cambodge, 1997-2001

Source : Programme national de lutte contre le paludisme, Cambodge.

Transmission

Le paludisme est transmis aux êtres humains par les moustiques femelles infectés. Lorsqu’un moustique pique une personne, il injecte un parasite dans le sang humain. Ce parasite est acheminé jusqu’au foie où il se multiplie. Un autre moustique peut ensuite récupérer le parasite en piquant une personne infectée et continuer la chaîne de transmission de la maladie lorsqu’il pique une autre personne. Parmi les quatre souches de paludisme affectant les êtres humains, le Plasmodium falciparum est la plus commune et la plus dangereuse ; cette souche est responsable de la grande majorité des décès liés au paludisme à l’échelle mondiale. Au Cambodge, ce parasite est responsable de la majorité (88 %) des infections et des décès liés au paludisme⁴. Les symptômes, dont des accès de fièvre, des frissons, des maux de tête, des nausées, des vomissements, la diarrhée et des sueurs nocturnes, surviennent 8 à 30 jours après l’infection initiale. Contrairement aux autres formes de paludisme, si le Plasmodium falciparum n’est pas traité rapidement il peut provoquer des insuffisances rénales, des convulsions, une confusion mentale, un coma et la mort. La prévention, l’identification rapide des symptômes et un traitement immédiat sont essentiels pour réduire le nombre de décès attribuable au paludisme.

Populations à risque

Les régions infectées par le paludisme sont généralement celles où les moustiques peuvent se reproduire et survivre aisément, comme les zones boisées et ombragées et les endroits où l’humidité et l’eau sont fréquents. Au Cambodge, le paludisme se rencontre généralement dans les régions forestières à la frontière de la Thaïlande, ainsi que dans les plantations de caoutchouc à l’Est et au Nord-Ouest du pays. Les zones urbaines et les régions côtières ne sont affectées que de manière modérée. Par suite, un grand nombre de Cambodgiens risquent de contracter le paludisme : environ 15 % de la population courent un risque moyen à élevé de contracter l’infection⁵. Les populations les plus touchées comprennent les habitants des forêts, les travailleurs migrants et ceux qui travaillent dans les régions frontalières, les femmes enceintes, les nourrissons et les enfants.

Habitants des forêts

Bien que la population des régions des collines et des forêts du Cambodge soit modeste, c’est là que l’on enregistre la plus forte prévalence du paludisme du pays, d’environ 15 à 40 % dans les villages dans les forêts ou les zones voisines à 0 à 3 % dans les plaines et les rizières avoisinantes. Dans les régions de Rotanak Kiri, Mondol Kiri, et Stueng Treng à proximité de la frontière avec le Laos et le Vietnam, les populations des forêts représentent 25 % des cas enregistrés dans le pays, bien qu’elles ne représentent que 2 % de la population du pays⁶. Dans ces régions endémiques, les populations contractent constamment le paludisme. Cependant, au fil du temps, cette exposition continue se transforme en une sorte d’immunité qui protège contre le parasite et son introduction dans le sang.

Travailleurs migrants et travailleurs des zones frontalières

Les travailleurs migrants et les travailleurs des zones frontalières sont exposés au paludisme à cause de leurs emplois – la collecte du bois, le travail dans les plantations de caoutchouc et le travail dans les mines d’or et de pierres précieuses – qui les font venir de régions où la transmission du paludisme est faible ou inexistante pour travailler dans des régions où la maladie est endémique. Contrairement aux habitants des forêts, qui vivent en permanence dans des régions endémiques, ces travailleurs n’ont aucune immunité au paludisme accumulée dans leur système. Les immigrants et les nouveaux colons constituent une vaste population sans immunité et donc à risque – environ 2 millions de personnes chaque année⁷. De nombreux travailleurs migrants et travailleurs des zones frontalières n’ont qu’un accès limité aux services médicaux, ce qui complique le diagnostic du paludisme et son traitement.

Femmes enceintes

Les femmes enceintes sont encore plus susceptibles de contracter le paludisme à partir de la 14^e semaine de leur grossesse, date à laquelle toute immunité préexistante à l’infection disparaît⁸. Une infection au paludisme pendant la grossesse peut causer l’anémie et augmenter les risques de décès maternels. Elle augmente également les risques de fausses couches et d’enfants mort-nés. Les mères qui ont le paludisme donnent souvent naissance à des bébés d’un poids trop faible, ce qui menace la survie et le développement harmonieux des nouveau-nés. Le personnel médical recommande la prise d’antipaludiques pendant toute la grossesse, ainsi que l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticides dans le cadre des efforts de prévention.

Enfants et nourrissons

Les enfants de moins de 5 ans représentent 71 % de l’ensemble des décès dus au paludisme à l’échelle mondiale⁹. La période pendant laquelle un enfant est le plus vulnérable commence à l’âge de 6 mois, lorsque l’immunité protectrice de la mère a disparu et avant que l’enfant n’ait établi un système immunitaire robuste. Au Cambodge, 9 % de tous les cas de paludisme sont enregistrés chez les enfants de moins de 5 ans¹⁰. Le paludisme est souvent fatal car la condition d’un enfant infecté est susceptible de se détériorer très rapidement : les enfants peuvent mourir dans les 48 heures suivant l’apparition des premiers symptômes de la maladie. Chez les survivants, des crises répétées de paludisme affectent leur éducation à cause des journées d’école manquées et leur développement physique et cognitif. Dans la plupart des cas, les enfants atteints de paludisme peuvent être soignés de manière rapide et efficace avec une série de comprimés de Malarine, un médicament peu coûteux et à prise orale. Familles et communautés doivent apprendre à reconnaître les symptômes du paludisme et obtenir des soins le plus rapidement possible.

Prévention

Il est possible de prévenir le paludisme en évitant le contact avec les moustiques grâce aux moustiquaires imprégnées d’insecticides, en éliminant les sites propices à la reproduction des moustiques et en vaporisant des insecticides dans les maisons pour éliminer ces vecteurs. Au Cambodge, les moustiquaires imprégnées d’insecticide sont l’un des éléments importants des stratégies de lutte contre le paludisme mises en application par le gouvernement, les organisations non gouvernementales (ONG) et les bailleurs de fonds. Ces filets imprégnés d’insecticide répulsif pour les moustiques permettent d’éviter les piqûres susceptibles de causer le paludisme. Des campagnes d’utilisation de ces moustiquaires ont été lancées dans diverses régions du Cambodge, mais la couverture universelle n’a pas encore été obtenue dans les zones à haut risque. La protection à long terme des groupes les plus vulnérables exige une intensification de la distribution de moustiquaires et de hamacs traités aux populations de travailleurs migrants. Les messages d’éducation sanitaire sur la transmission du paludisme adaptés aux contextes sociaux, culturels et géographiques des communautés et à leurs besoins sont également un élément important des mesures de prévention.

Diagnostic et traitement

Le paludisme peut être mortel, c’est pourquoi une identification rapide des symptômes et un traitement immédiat sont d’une importance critique. Malheureusement, dans la mesure où ces symptômes ressemblent souvent à ceux de la grippe et ‘autres maladies fébriles, les gens ne font pas toujours appel aux médecins. Dans les régions rurales, 32 % des enfants de moins de cinq ans présentant des symptômes de paludisme ne reçoivent ni traitement ni conseil médical, par rapport à 23 % des enfants des zones urbaines¹¹.

Coût des services et problèmes d’accès sont deux des raisons qui découragent les personnes de se procurer un diagnostic ou un traitement. Un diagnostic clinique exige normalement une certaine technologie et des laborantins capables de lire les plaquettes de sang examinées au microscope. Malheureusement, ce degré de technologie et de formation demeure rare au Cambodge. C’est la raison de l’introduction dans le pays d’un test de diagnostic rapide à l’aide d’un “test sur bandelette”. Ce test est d’un coût modique et d’un usage facile dans les zones rurales, ce qui permet à un plus grand nombre de personnes d’y avoir augmente accès.

La résistance aux médicaments affecte l’efficacité du traitement du paludisme au Cambodge. Ce pays a en effet le plus grand nombre de formes de paludisme au monde qui résistent aux médicaments, et ce pour plusieurs raisons : les moustiques acquièrent une résistance à certains insecticides, les changements dans l’environnement créent de nouveaux sites de reproduction, et les gens ne finissent généralement pas leur traitement d’antipaludiques ou optent pour des antipaludiques peu coûteux mais inefficaces disponibles sur le marché. Contrairement aux autres pays frappés par le paludisme, le Cambodge ne peut utiliser le traitement le plus commun contre le paludisme, à savoir la Chloroquine, en raison de la forte résistance des souches qui se trouvent dans les régions Nord-Ouest et Sud-Est du pays. Une résistance à la méfloquine a également été enregistrée dans les provinces de l’Ouest depuis 1995, mais elle ne s’est pas répandue à d’autres régions du pays. Les stratégies pharmaceutiques nationales se sont adaptées aux nouveaux schémas de résistance, mais la complexité de la situation en rend l’application difficile. Le traitement recommandé contre le paludisme dans la majeure partie du Cambodge inclut la méfloquine et l’Artemether.

Le traitement du paludisme au Cambodge est compliqué plus avant par la qualité médiocre des médicaments disponibles. Au cours des dernières années, des médicaments contrefaits ne contenant aucun antipaludique actif ont été découverts dans des pharmacies privées dans l’ensemble du pays¹². Ces médicaments frauduleux compliquent la lutte contre l’infection et provoquent une recrudescence des décès dus au paludisme. Les mesures prises par le gouvernement pour la fabrication de médicaments antipaludiques dans des emballages faciles à reconnaître et l’interdiction de la vente des produits contrefaits ont contribué aux efforts d’amélioration de la qualité des médicaments. Cependant ces efforts doivent se poursuivre pour veiller à ce que les gens terminent leur traitement aux antipaludiques de qualité afin d’éviter l’apparition de nouvelles souches résistantes.

Implications en termes de politique générale

Il existe déjà la technologie nécessaire pour la prévention, la surveillance, le diagnostic et le traitement du paludisme. Les campagnes de prévention doivent assurer l’accès des populations à risque aux moustiquaires imprégnées d’insecticide et aux informations sur les indications et les symptômes du paludisme. Les populations doivent être encouragées à se faire tester dès l’apparition des symptômes, et ces tests doivent être à la portée de la population générale. Qui plus est, les efforts déployés par le gouvernement doivent se concentrer sur l’élimination des médicaments frauduleux du marché et la vérification de l’activité prescrite des antipaludiques authentiques. Des efforts soutenus, dans le cadre des programmes locaux et nationaux, sont essentiels pour mettre un terme à l’épidémie de paludisme au Cambodge.

Références

1. Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis & Malaria, Malaria : key facts, consulté en ligne à www.globalfundatm.org/journalists/
   fsheets/malaria.htm, le 15 août 2002.
2. National Malaria Center, Cambodge, “Malaria”, VDB (vector borne disease) watch, consulté en ligne à www.cnm.gov.kh/vbd.htm, le 1^er août 2002.
3. Ministère cambodgien de la Santé, Programme national de lutte contre le paludisme (NMCP), “Malaria situation in Cambodia: strategies, implementation, and challenges, 2001”, dissémination publique d’informations sur le NMCP (Phnom Penh : NMCP, 2002).
4. Ministère cambodgien de la Santé, NMCP, dissémination publique d’informations sur le NMCP (Phnom Penh : NMCP, 2002).
5. Ministère cambodgien de la Santé, NMCP, dissémination publique d’informations sur le NMCP (Phnom Penh: NMCP, 2002).
6. Organisation mondiale de la Santé (OMS), Région du Pacifique occidentale, Malaria, other vectorborne and parasitic diseases, consulté en ligne à www.wpro.who.int/themes_focuses/
   theme1/focus2/tlf2Cambodia.asp, le 29 juillet 2002 .
7. Programme de contrôle régional du paludisme de la Commission européenne (CE), MMF Issue 1, consulté en ligne à www.mekong-malaria.org/mcis/mmf3_27.htm, le 29 juillet 2002.
8. OMS, Maternal mortality : a global factbook (Genève : OMS, 1991) : 9-10.
9. OMS, “Protecting children from malaria”, Faire reculer le paludisme, consulté en ligne à www.rbm.who.int/newdesign2/children/
   children.htm, le 1^er août 2002.
10. OMS, “Protecting children from malaria”, Faire reculer le paludisme.
11. National Institute of Statistics (NIS), Directorate General for Health [Cambodge] et ORC Macro, Enquête démographique et de Santé pour le Cambodge (CDHS) 2000 (Phnom Penh, Cambodge et Calverton, Maryland : NIS Directorate General for Health et ORC Macro, 2001) : 154-57.
12. J. Rozendaal, D. Tith et A. Thy, “Malaria drug quality in Cambodia, summary of a country wide investigation in November-December 1999”, dans Malaria control in complex emergencies : Cambodia, consulté en ligne à www.lshtm.ac.uk/itd/dcvbu/malcon/
    Cambodia.pdf, le 1^er août 2002.

Pour plus d’infos

Veuillez contacter le Département de la planification et de l’information en matière de santé à l’adresse suivante : Department of Planning and Health Information, Ministry of Health, #151-153, Blvd Kampuchea Krom Ave., Phnom Penh, Cambodge
Téléphone : (855 23) 425 368
Adresse électronique : ratnary@bigpond.com.kh