PRB

(Janvier 2010) Il existe un lien entre le besoin non satisfait de planification familiale, les grossesses non désirées et les avortements peu surs. Une grossesse non désirée advient fréquemment parmi les plus de 200 millions de femmes du monde qui ne souhaitent plus avoir d’enfant ou veulent retarder leur prochaine grossesse mais n’utilisent pas de méthode contraceptive efficace.  C’est aussi un des facteurs primaires contribuant aux 46 millions d’avortements qui sont pratiqués chaque année à l’échelle mondiale ; plus de la moitié des  grossesses non désirées se terminent par un avortement, et presque la moitié de tous les avortements ont lieu dans des conditions peu sures.¹

Les avortements peu surs mettent en danger la vie des femmes. Ils provoquent la mort de  68 000 filles ou femmes chaque année et entraînent des complications qui sont souvent fatales ou qui résultent en handicaps à long terme pour des milliers d’autres femmes. Dans de nombreux pays pauvres, presque la moitié des budgets de gynécologie et obstétrique des hôpitaux est consacré au traitement de ces complications. Les estimations tirées des données fournies par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) prédisent qu’étant donné les taux actuels, une femme sur cinq dans les pays en voie de développement sera hospitalisée pour des complications dues à des avortements peu surs au cours de sa vie.²

Chaque année, on compte 75 millions de grossesses non désirées (environ un tiers de toutes les grossesses) parmi les femmes dans les pays moins développés. Plusieurs de ces femmes n’ont toujours pas accès à la contraception moderne (la contraception moderne inclut la stérilisation des hommes ou des femmes, les pilules hormonales par voie orale, le stérilet (DIU), le préservatif pour les hommes, les injectables, les implants, les méthodes barrières vaginales, le préservatif féminin et la contraception d’urgence) ou n’utilisent pas de contraception pour diverses raisons. Les femmes qui ne souhaitent pas tomber enceintes ont souvent recours à l’avortement ; elles font en général appel aux services d’un prestataire non assermenté agissant hors des services médicaux. Etant donné que 97 pour cent des morts maternelles adviennent dans les pays moins développés, il est clair que l’amélioration des connaissances et de l’accès aux contraceptifs est essentiel pour empêcher les grossesses non désirées qui poussent les femmes à prendre le risque d’un avortement peu sûr.³

Les avortements peu surs sont communs, surtout lorsque l’avortement est illégal

A l’échelle mondiale, quasiment une grossesse sur 10 se termine par un avortement réalisé dans des conditions peu sures. Selon la définition de  l’OMS, un avortement peu sûr est « une procédure pour mettre fin à une grossesse non désirée réalisée soit par des personnes qui n’ont pas les qualifications nécessaires, soit dans un cadre qui ne répond pas aux normes médicales minimales requises, soit les deux ». L’OMS estime qu’à l’échelle mondiale, une mort sur huit liée à une grossesse résulte d’un avortement peu sûr. Les coûts au niveau national sont plus dévastateurs : les avortements peu surs provoquent jusqu’à 50 pour cent des morts maternelles en Afrique sub-saharienne.

Estimations de l’incidence annuelle d’avortements peu surs, 2000

Source: OMS, Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of the Incidence of Unsafe
Abortion and Associated Mortality in 2000, 4ème éd. (2004).

Dans les pays où l’avortement est illégal, les femmes qui en ont les moyens peuvent souvent trouver un docteur, un infirmier ou une sage-femme exerçant dans le domaine privé qui accepte de pratiquer un avortement sûr; les femmes qui n’ont ni les moyens ni l’accès à ces services peuvent avoir recours à des pratiques peu sures ou des prestataires non qualifiés. Toutefois, même la légalisation ne garantit pas l’accès à des soins suffisants. Dans des pays tels que l’Inde où l’avortement est légal depuis des décennies, d’autres facteurs tels que la pauvreté, l’inaccessibilité et les pressions sociales empêchent les femmes d’obtenir des soins qualifiés.

L’utilisation de la contraception et un accroissement de son accès diminueraient l’incidence de l’avortement, ce qui réduirait le risque de handicap à long terme ou de décès pour les femmes. Mais il existe des obstacles qui empêchent les femmes voulant éviter une grossesse d’utiliser une méthode contraceptive.

Obstacles à l’utilisation de la contraception

Les femmes dans les pays en développement qui veulent éviter une grossesse n’utilisent pas de méthodes contraceptives principalement à cause des facteurs suivants : des connaissances insuffisantes concernant les méthodes, la peur de la désapprobation sociale, la perception que le mari y est opposé, la crainte d’effets secondaires et les soucis concernant la santé et les problèmes d’accès et de coût.

Les niveaux d’éducation et d’alphabétisation d’une femme, l’accès aux média et services de santé influencent l’utilisation potentielle de méthodes contraceptives. Les femmes qui ont des niveaux d’éducation et d’alphabétisation plus faibles et les femmes plus pauvres ont moins de chances d’utiliser des méthodes contraceptives. Toutefois, le manque de connaissances concernant la contraception n’est plus l’unique raison majeure de ne pas utiliser la contraception. Durant les vingt dernières années, les femmes ont accru leurs connaissances concernant divers types de contraception. Une raison plus commune est la peur d’effets secondaires ou d’impacts néfastes sur la santé.

Dans certaines sociétés où le fait d’avoir un grand nombre d’enfants reste très prisé, l’utilisation de méthodes contraceptives comporte également un risque de stigmatisation sociale et peut devenir un sujet de discorde entre partenaires sexuels. La stigmatisation sociale peut être vaincue par la mobilisation du soutien de chefs politiques et religieux et l’élaboration d’un large consensus de la communauté en faveur de familles plus petites et plus saines. Le Bangladesh a atteint un fort taux d’utilisation de méthodes contraceptives en apportant un tel soutien alors que le Pakistan, de culture similaire, a attendu de nombreuses décennies après le Bangladesh pour ce faire. Même si la fécondité a chuté, les avortements peu surs restent un moyen de contrôle de la fécondité au Pakistan, qui compte deux fois plus de femmes hospitalisées pour complications dues à un avortement que le Bangladesh. De plus, le taux d’avortements peu surs au Pakistan est très probablement largement sous-estimé à cause de la stigmatisation sociale entourant celui-ci.⁴

L’accès et le coût restent également des défis. Les femmes les plus pauvres sont celles qui ont le moins susceptibles de pouvoir payer les services de planification familiale. La meilleure façon de dépenser les fonds publics pour la planification familiale sont de les investir dans les services aux plus pauvres, car ceux-ci ont souvent un accès limité aux prestataires de services. Bien que les programmes de planification familiale aient réussi à  éduquer les femmes au sujet de la contraception, il reste encore du chemin pour faire face aux risques de santé perçus et aux pressions sociales et pour y élargir l’accès. Les informations et les conseils prodigués aux femmes et aux hommes peuvent surmonter nombre de ces obstacles.

Les hommes peuvent jouer un grand rôle pour faire face aux pressions sociales et à la stigmatisation qui empêchent une utilisation répandue de la planification familiale. Les idées reçues parmi les femmes concernant le point de vue de leur mari sur la contraception et le manque de communication entre les partenaires au sujet de la planification familiale sont des obstacles qui peuvent être surmontés. Alors que certains conjoints sont contre la contraception, d’autres soutiennent la planification familiale ou peuvent être encouragés à la soutenir au travers de programmes qui impliquent les hommes dans des séances de conseils de couples et des programmes qui promeuvent les bénéfices sanitaires de l’espacement des naissances pour la mère et l’enfant. Une récente évaluation des programmes de santé de la reproduction impliquant les hommes a démontré qu’une seule session de conseils prodigués à un individu ou un couple peut mener à un soutien accru de l’utilisation de méthodes contraceptives.⁵

Utilisation accrue de la contraception, baisse des avortements

Deux-tiers des grossesses non désirées dans les pays en développement adviennent parmi les femmes qui n’utilisent aucune méthode de contraception. A première vue, il semble évident que l’utilisation accrue de contraceptifs devrait réduire l’incidence des grossesses non désirées, réduisant ainsi les taux d’avortement. Toutefois, le lien entre l’utilisation de méthodes contraceptives et les taux d’avortement n’est pas clairement établi à cause de la rareté et de la piètre qualité des données sur l’avortement. L’avortement est un sujet  complexe d’un point de vue social, politique et éthique et les avortements qui adviennent hors du système de santé publique sont souvent passés sous silence. L’utilisation de contraceptifs, surtout parmi les femmes célibataires sexuellement actives est également difficile à estimer. La plupart des sondages incluent seulement des femmes mariées ou vivant en concubinage. Toutefois, un certain nombre de sondages ont révélé que les adolescentes sont moins bien informées et ont moins accès aux contraceptifs que les femmes mariées ou adultes. Les adolescentes se sentent mal à l’aise dans les centres de planification familiale qui n’offrent pas de services d’accueil adaptés. Elles craignent de plus que leur visite ne reste pas confidentielle. Ces facteurs contribuent au fort taux de grossesses non désirées et d’avortements peu surs parmi les filles de 15 à 19 ans en Afrique, ceux-ci représentent 25 pour cent des avortements peu surs, un pourcentage bien plus élevé que dans d’autres régions moins développées.⁶

L’expérience des anciennes républiques soviétiques du Kazakhstan, de l’Ouzbékistan, et du Kyrgyzistan au milieu des années 90 illustre la corrélation entre une utilisation accrue de contraceptifs et la baisse de l’avortement. La disponibilité de données sur les taux d’avortement rend les études concernant l’Asie Centrale uniques et importantes, car cette intervention est largement offerte et comporte moins de stigmatisation sociale que dans d’autres parties du monde. L’ample disponibilité de services d’avortements gratuits ainsi que le manque de disponibilité de contraceptifs a mené à de forts taux d’avortement durant l’époque soviétique. En 1990, le taux d’avortement annuel était de 181 pour 1000 femmes en âge de procréer et on estimait qu’une femme avait en moyenne cinq avortements au cours de sa vie. Après l’époque soviétique, les programmes de services de soins reproductifs ont été élargis pour promouvoir et fournir des contraceptifs. Des données tirées de sondages sanitaires et démographiques et des ministères de la santé des trois pays ont montré un net déclin de l’incidence de l’avortement en tant que méthode contraceptive au milieu des années 1990.

Le Bangladesh offre un autre exemple. Les chercheurs ont étudié les grossesses de 1979 à 1998 dans deux zones rurales similaires et ont trouvé qu’un accès accru à la planification familiale menait à une baisse du nombre d’avortements.⁷

Toutefois, le lien entre l’utilisation de contraceptifs et l’avortement n’est pas toujours aussi attesté. Une étude menée par l’Institut Guttmacher en 2003 a montré qu’une utilisation accrue de contraceptifs est liée à une incidence plus faible d’avortements quand la fécondité est constante. Dans les cas où la fécondité est en chute, les taux d’avortement et d’utilisation de contraceptifs augmentent souvent simultanément parce que le stock de contraceptifs ne peut pas satisfaire la demande ou parce que les campagnes d’éducation publique n’ont pas atteint la population générale. Par exemple, en Corée du Sud, l’utilisation de la contraception et le taux d’avortement ont augmenté de concert jusqu’à un pic des taux d’avortement vers la fin des années 1970. Après cette époque, les taux d’avortement ont baissé alors que l’utilisation de contraceptifs a continué à augmenter. Durant cette période, la Corée du Sud était en transition, passant d’une forte à une faible fécondité et les familles réduisaient leur nombre d’enfants en ayant recours, entre autres, à des avortements.⁸ 

Répondre à une demande accrue de contraception

On peut éviter le décès de dizaines de milliers de femmes qui meurent chaque année des suites d’avortements peu surs. Au fur et à mesure que les pays en développement réduisent la taille de leur famille, le besoin de contraception efficace ne peut qu’augmenter. Pour éviter une augmentation d’avortements peu surs, les dépenses publiques et les investissements privés qui soutiennent l’accès universel à la contraception doivent répondre à la demande accrue afin de s’assurer que les droits reproductifs et la santé des femmes soient respectés. L’augmentation de l’utilisation de contraceptifs modernes par le biais de l’aide aux femmes et aux hommes se souciant des risques et l’accroissement de la disponibilité  – offre de choix de méthodes, meilleur accès et baisse des coûts, empêcheront des avortements peu surs.

Eric Zuehlke est éditeur au Population Reference Bureau.

Références

1. Deborah Mesce et Erin Sines, Unsafe Abortion: Facts and Figures 2006 (Washington, DC : Population Reference Bureau, 2006).
2. Susheela Singh, “Hospital Admissions Resulting From Unsafe Abortion: Estimates From 13 Developing Countries,”The Lancet 368, no. 9550 (2006) : 1887-92.
3. Organisation Mondiale de la Santé, Maternal Mortality in 2006: Estimates. Mis au point par l’OMS, l’UNICEF, le PNUAP et la Banque Mondiale (Genève : OMS, 2008).
4. Singh, “Hospital Admissions Resulting From Unsafe Abortion: Estimates From 13 Developing Countries.”
5. Organisation Mondiale de la Santé, Engaging Men in Changing Gender-Based Inequity in Health: Evidence From Programme Interventions (Genève : OMS, 2007).
6. David Grimes et al., “Unsafe Abortion: The Preventable Pandemic,” The Lancet 368, no. 9550 (2006): 1908-19.
7. Mizanur Rahman et al., “Do Better Family Planning Services Reduce Abortion in Bangladesh?”The Lancet 358, no. 9287 (2001) : 1051-56.
8. Guttmacher Institute, “Relationship Between Contraception and Abortion: A Review of the Evidence,” lu en ligne à l’adresse suivante www.guttmacher.org/pubs/journals/2900603.html, le 13 août 2009.